圖片來源:Aviation Safety

對於中國、台灣的航空迷而言,「王立楨」不是個太陌生的名字,他在台灣出生、在美國受高等教育,是個航太工程師,曾服務於全球最大的航太公司洛克希德馬汀長達30年(1984~ 2014),出版過近10本航太方面的專書,還替陳燊齡及唐飛兩位將軍寫過傳記。2017年他做了一件特別好的事,就是爬梳歷年來所蒐集的空難資料,以極其淺易的文字,寫成人人都看得懂的《飛航解密》(遠流,2017)。

2017年度,商業航空乘客人次已突破40億,相形之下,若要對應消費者的需求,目前像《飛航解密》這類的書實在太少了。寫作這樣的書不但需要專業,也必須對於讀者吸收航空知識的步驟,有相當深刻的了解。恰好王立楨兩者兼具。他是航太專家且領有飛機駕照,不但寫作多年,且和讀者頻繁互動,知道如何避免陷入自說自話。

最令人贊賞的是,由於編輯人的努力,《飛航解密》中的空難故事多以座艙通話器的最後短暫紀錄做為引言,先行發散悲愴氣氛,再安排作者輕鬆且親切的娓娓道來悲劇發生經過,然後才平靜的做理性檢討,總結事故所呈示的教訓,讓讀者宛如置身驚悚現場,卻能夠安然歸返可愛的人間,充分體會凡事(尤其是牽涉到眾人之事)謹小慎微的重要。

不過,也由於作者的謹小慎微,王立楨在自序中特地放了一個圖表,顯示美國境內各種交通工具的安全性比較;在每10億英哩的死亡人數中,摩托車(217人)仍名列前茅,接著是私家汽車/小卡車(5.75人)、火車(0.47人)、捷運(0.24人)、公共汽車(0.14人),排名最後的是客機(0.06人)。

雖然這張圖表頗有說服力,我在讀完這本書之後還是忍不住告訴自己,能少搭飛機就少搭吧。

「Accidents do happen!」

這張圖表顯示,經由飛航安全的改進,空航事件中喪生的人數,確有下降趨勢,然而喪生人數中不是因為空難卻來自鬧機、被擊斃和自殺的死亡人數增加(紅色部分)。圖片來源:Aviation Safety

如何預防空難?關鍵在於:將可能造成空難的相關因素盡量減少,找出錯誤,以及避免錯誤,三環並進。圖片來源:Aviation Safety

Accidents Do Happen!

意外總是會發生的。

我們一般人知道的「飛航安全」,不外是下列幾項:

1. 飛行員必須達到訓練要求,有充分的休息,生理及心理上都適合飛行。

2. 飛機本身須狀況良好,維修正常,飛行記錄良好,載重正常,不違反飛航限  制。

3. 飛行環境本身會影響飛行,白天或晚上飛,氣候、風向、地形、障礙物、機場、導航、跑道長度與地面狀況、領空狀態、救生設備等。

4. 外在壓力,如急於起飛,或是急於完成任務,或自恃飛行技術精良等。

所謂「飛航安全」,就是把以上這些要項都化為標準作業程序,一項項仔細撿查,不合格就必須改進或重來。然而讀過《飛航解密》,你會突然領悟,一趟飛行牽涉到的飛安細項,幾乎可以無止盡膨脹。

例如第一章章名是「被無關緊要的小事影響」。架洛克希德的L-1011-1三星式客機,就因為將抵達目的地時,鼻輪指示燈沒亮,駕駛艙中5人不斷忙亂的處理這燈的事,竟然沒有人注意到飛行高度一直在下降的警告訊號,因為正駕駛已不自覺的解除自動駕駛,飛機一直以淺角度向下俯衝,撞進愛佛格雷沼澤,全機176人中有101人死亡。

和發生空難的L-1011-1同型的三星式客機。美國東方航空公的這架飛機,才出廠4個月,在從紐約飛往邁阿密的1,000多英哩中發生空難,整架飛機栽進一個沼澤。圖片來源:Wikipedia

愛佛格雷沼澤滿地飛機碎片。圖片來源:Plane Crash Info

1972年12月29日L1011-1飛機失事現場。圖片來源:Plane Crash Info

另外一個令人心驚的案例,是第七章「很久以前犯了個小錯誤」,這是在1985年8月12日傍晚,一架波音747-146SR載著524名乘客與機員,因為垂直尾翼脫落,造成飛機機艙失壓、操作系統失效,經由機長半個小時的努力,還是撞上了標高6,000英呎的日本群馬縣高天原山。全機僅4名乘客生還。

事故調查發現:

位於機尾的壓力艙隔艙壁破裂,使機艙內的高壓空氣由破裂處竄出,衝進垂直尾翼的內部。在設計上,垂直尾翼無法承受那麼大的內外壓力差,所以這股高壓空氣衝進垂直尾翼內部後,垂直尾翼就爆破飛脫了(就像氣球在過度的壓力下爆破一樣)。而在這爆破的同時,位於垂直尾翼內部負責掣動方向舵的液壓管路也全被扯斷,導致所有的液壓全由斷裂處流失。這就是那架飛機無法控制的主因。(《飛航解密》內文)

全世界當時還有1,000餘架波音747在飛,為了怕同樣狀況在其他飛機重現,調查人員檢查那塊破裂的隔艙壁時,發現一條老舊的裂痕,裂痕起點是一塊金屬墊片,從而追查到1978年這架飛機有一次在大阪落地時尾翼觸地,在波音公司維修過程中,工程師決定加裝一塊墊片固定,但是執行時發生差錯,墊片被切成兩片,使連結的鉚釘承受力大減,而在那之後的6次C級週檢(每3,000小時一次的週檢),所有品管人員都沒發現這個問題,最後導致空難。

讀《飛航解密》最享受的部分,就是作者王立楨分析記錄事故原因。可能該書當初定調為科普書籍,作者對於敘述文字的邏輯要求,幾已做到無懈可擊,不但使讀者明瞭飛航安全的範圍不僅是前述四大項,包括從設計到維修,都必須符合標準作業程序,才可以真正提高飛航安全。

不幸的是,人總會犯錯的,因此意外仍不時發生。

日航的波音747-146SR客機原狀。圖片來源:This Day in Aviation

1985年日本空難高天原山空難現場。圖片來源:美聯社。

日航第123班機空難經過記錄片(部分模擬)。

如何使錯誤不再重覆發生

《飛航解密》告訴我們,飛機失事後座艙通話器與飛行記錄器(俗稱黑盒子)之所以重要,除了可以釐清失事責任之外,就是希望找到癥結,使導致空難的錯誤不再重覆發生。

作者王立楨舉了2009年6月一架空中巴士A-330-203型的法航客機,在巴西附近的大西洋上從3萬英呎高空墜海,機上228名乘客與組員全部死亡,因為全世界有700多架同型飛機在起降,製造商非常著急,從失事後到2010年年底的18個月裡,耗費2,800萬歐元,先後僱用3家海底打撈公司,都一無所獲。最後法國航空公司及空中巴士飛機公司與美創公司(Metron Inc.)簽約,才在13,000英呎的海底找到大批飛機殘骸,尋獲黑盒子與座艙通話器,分析後定論是副駕駛經驗不足,人為操作不當所致。

另外一個例子是1979年5月美國航空DC-10-10客機墜機事件,黑盒子與座艙通話器在失事當天尋獲,判讀之後,國家交通安全委員會認定,失事的直接原因是左翼外側前緣襟翼在液壓油外漏之後收回,造成雙翼的外型不對稱而導致左翼失速,間接失事的原因則是美國航空公司的維修部門擅自改變發動機的拆卸程序,最後,派龍(Pylon,發動機與機翼銜接結構)的後隔板承受過大的應力產生裂痕。裂痕在後續幾週繼續擴大,到5月25日起飛那天終於斷裂。

這時聯邦航空總署發出緊急通知,要求所有使用DC-10-10的公司立即檢查他們飛機的派龍隔板,結果竟然有好幾家航空公司都發現裂痕,於是在當年的6月撤銷DC-10-10的適航證書,下令美國境內的所有DC-10-10立刻停飛,外國籍的DC-10-10也不准再進入美國。這個史無前例之舉,不知救下了多少旅客。

1979年5月25日,這架美國航空的DC-10-10客機,在起飛不久後墜毀於芝加哥歐哈爾機場附近,不但258名乘客及13名組員全部罹難,還連累2名地面人員死亡。圖片來源:B3A

1979年5月DC-10-10失事現場。圖片來源:B3A

1979年5月DC-10-10失事經過模擬。

作者王立楨把最常見的飛航安全問題分成十個類型,每個類型都有一實例,以專章處理。《飛航解密》是一本報導作品,每章的閱讀動線都高度順暢,或許因為作者本人有豐富的飛行經驗,加以長期身處西方的飛航安全文化,對於相關人物類型曾實際接觸,使他利用座艙通話器實錄時,對於各相關角色能夠深入同理,以致人物及對話皆栩栩如生,讓讀者彷如經歷一場華美的文學饗宴。

除了一般讀者之外,《飛航解密》也非常適合做為高中以上學生的指定讀物。它的生花妙筆提醒我們,對於日常必須接觸的交通工具,無論汽車也好、摩拖車也罷,我們一律關心的太少、思考的太少,科普教育,真的必須從身邊之物著手了。

《飛航解密:美國航太專家關於飛航安全、訓練與管理的大解密》,遠流出版。

王立楨網站http://100pilots.com/

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畢業於文化大學法律系財經組。多年來主業為期刊編輯工作,曾擔任《台灣新文化》、《日本文摘》、《牛頓科學》、《人本教育札記》等月刊及《重現台灣史分冊百科》總編輯,《新台灣》週刊編輯顧問等。著有《終生的反對者》、《人類沙文主義者》、《男人女人懂不懂:後性別時代的情欲觀察》等書,整理有《小驢:凱歌堂講臺.周聯華牧師講道集》、《蘇建和案21年生死簿:蘇友辰律師口述歷史》,譯有《漢娜鄂蘭傳》、《李仙得:南台灣踏查手記》。
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