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從跨年起,「一例一休」在醫界爭論得沸沸揚揚,元月10日,衛福部林部長負責而誠懇的回應「一例一休對醫護是好政策,民眾要慢慢習慣。」歷年來,我國勞動法的修訂,是隨著世界勞動人權的演進而開展,而人權保障的進步,當然會增加勞動成本。但何以造成醫界不可承受之重?必須先回顧幾個重要的改革時點。

▋勞基法相關工時法規變遷的分期

由於勞動人權保障漸成世界趨勢,勞工朝向工作與生活平衡的方向發展,縮減工時已經是不得不然的實際情況,我國勞基法的修法方向也是逐漸朝向進一步限制工時、並將更多職業納入法定工時保障發展。只是,台灣的醫護人力缺口也跟著法律對工時限制的演進而逐步擴大。

首先,在民國87年之前,護理人員尚未納入勞基法,人力就已顯著流失。護理符合「3D產業」的特性:危險(Danger)、骯髒(Dirty)、辛苦(Difficult),原本就業意願就不高;台灣自70年代後期至80年代前期曾有過一段股價狂飆震盪的榮景,當時吸引了不少護理人員離職去投資股市,造成臨床護理人員大量流失。民國79至86年股市數度崩盤後,雖然有部分人員回流,但80年遇上《護理人員法》立法,要求沒有考取護士或護理師證照者於82年底前必須全面退出,因此又有一大批原本從事護理的無照人員被淘汰。雖然此期勞基法尚未納入護理人員,人力缺口已經開始進展。

從民國87年至103年元旦,護理納入勞基法,但適用變形工時。護理及其他醫事人員(不包含醫師)於87年納入勞基法後工時規定增加,於民國87年元旦起實施雙週休二日,休假天數增加;民國90年起施行勞工隔週休二日(公務員為每週休二日),總工時再縮短,休假天數更增加。但基層護理人員欠缺勞動權意識與勞動法治教育,而資方有變形工時制度可操作,基於人事成本考量,故並未補足前一時期的人力缺口,反因為沒有「護病比」的強制法規,護理工作負擔開始加重,人力缺口擴大時便常以增加「護病比」來扭曲惡化工作條件。

此期因為變形工時制度大大地增加資方人力運用的彈性,加上勞方過於弱勢,既無工會保障,勞資會議又被資方把持,「血汗醫院」由此肇端。另外,《性別工作平等法》92年施行,屬勞動法的特別法,又規定有「哺乳時數」、「家庭照顧假」等等家庭友善政策,也影響到實際工時。

到了民國103年元旦起,醫事人員廢止適用84-1所謂責任制,全面回歸法定工時。但因為分階段實施,加上醫管提高「護病比」的工具仍在,繼續沿用變形工時舊制;雖然於民國101年12月已經有了台灣第一個護理專業屬性的產業工會,但迄今運作尚未成熟,基層護理人員依舊難以主張勞動權益,反而工作條件更形惡化,被迫脫離惡劣勞動市場的情況沒有明顯改進,有照的護理人員有高達43%未進入就業市場。

最後,民國106年元旦起,「一例一休」提前於12月24上路,工時縮短。此次的修法精神,在於將「非工時」的概念擴展,保障勞工的休假權,卻也矛盾地順勢砍掉7個國定假日。而大幅提高的複雜加班費計算,主要目的是為了以價制量來減少加班,本意並非要增加雇主的勞動成本,亦非提高勞工的加班費收入;而是預期雇主能增加聘雇,勞工能避免過勞。

然而事與願違,醫界已長期醫護人力不足,故招募不及之下,又不想付出高額加班費,只有更進化的變型工時,以及喊出「減診、縮刀、關床、增掛號費」,但往往考量競爭病人市占率與衛生主管機關的關切下,不了了之。

▋醫護勞動市場失靈的源頭在健保

既然勞基法逐年增加保障,何以近年來的醫護血汗情況卻日見惡化呢?筆者認為有以下原因:

1.集體勞動三權缺損:勞基法是「個別勞動權」保障,但要達到保障個別勞動權益,則必須倚賴行使「集體勞動三權──團結權、協商權、爭議權」;前述已闡明,醫護的團結工會未臻成熟,根本無力主張權利;而「工會」的難以壯大,牽涉到「公會」的壟斷專制,此處尚待修法,暫不論述。

2.健保違憲獨占市場,並且行政專斷:筆者曾指出健保有致命的兩大阿基里斯腱,一是欠缺勞動權調整性,一是政治可操弄性強。政治可操弄性以「陸生納保」一例則不言自明,而最明顯的就是欠缺勞動權調整性。請問:21年前的健保法立法時期,有現代勞動人權觀念嗎?有勞動團體參與立法程序嗎?健保法既然無勞動人權觀念,健保法中有醫事人力配置的章節可因應勞動法的變動嗎?健保法既然無人力專章,又要如何調整為「工時制」呢?

健保法既然「總額制」,就是「責任制」精神,加班費等人事成本,誰吸收呢?勞方既然弱勢,管理階層將歷年來的勞動成本轉嫁,怎會不血汗呢?

至於大法官釋憲第472號所提,健保強制納保與單一保險獨占,須多元化。事涉立法與行政怠惰,也與健保的政治可操弄性有關,此處無暇深論。

另外,大法官釋憲第533號所提,健保署與特約機構間(醫院與診所)是公法上的行政契約關係,與個別醫師無直接法律關係,卻透過制度設計──評鑑與事後黑箱核刪等,控制醫師的醫療行為與健保給付,其他的DRG(論病)、Capitation(論人)等制度更是與勞動法背道而馳,身為醫護勞動者,誰不實質受雇於健保、聽命於健保?既受支配,人格從屬性與經濟從屬性層層受制於人,勞工命運,早已論定。

▋未來修法趨勢對醫護人力的衝擊

未來勞基法修法方向持續朝縮減工時或增加工資方向前進,對醫院的醫護人力問題更是雪上加霜,其他醫政與醫教變革可能更增添困境。

首當其衝的,是實習醫師將改為PGY制度一事。PGY制度是要逐步取代舊有的實習醫師制度,自2003年3月初辦的時候,是3個月的計畫;2006年是6個月的計畫;2011年是12個月的訓練計畫,將於民國109年起延長為2年,分階段逐年實施。2年制PGY既已脫離教育部,自然應納入勞基法工時保障。

PGY醫師只能於醫學中心及大型區域醫院受訓,這樣的制度有利於醫學中心或大型區域醫院,其他規模較小者,被排除在外,卻美其名為「加強醫學生畢業後一般科的完整訓練」,而壟斷住院醫師名額。中小型醫院早已經面臨實習醫師與住院醫師斷炊,現在連PGY醫師也無資格收入,後期要有長期受訓的住院醫師則更困難。基層醫師的臨床工作已轉移至專科護理師與主治醫師身上,在人力不足的情況下,更將成為隱憂。

其次,則是受雇醫師即將朝109年納入勞基法規劃。根據醫策會與國衛院103年調查報告,住院醫師每週上班及值班工時平均高達104小時,整形外科每週工時甚至高達150小時,近2年持續縮短至平均週90,但多由主治醫師平均週工時的提高,來填補住院人力與工時缺口。納入勞基法後規劃的醫師法定工時若為每週80小時,將立即產生人力缺口20%-30%,過勞的主治可能加速脫離市場。

衛福部林部長於105年5月的國內記者會以及國際的WHA世界衛生大會,一再承諾將於109年把「受雇醫師(Employed physicians)納入勞基法」,一張遠期支票會不會變芭樂,考驗著官員的政治誠信。

▋重建醫療專業,唯有集體勞動意識覺醒

前述的勞基法與各種相關法規制度的變遷,遇上僵固強制的健保法,醫界一再吸收勞動成本卻沒有醫療訂價權,只能小動行政掛號費,如何能應付龐大的人事支出增加?而健保病人端的需求採放任制,當然會讓人力缺口持續擴大。

可行的改善方法,除了增補人力(專科護理師、醫師助理、公費醫師)與增加工作效率(一般科住院專責主治Hospitalist)外,從源頭病人端的醫療需求管控,包括落實健保法的分級醫療與病人衛教,是不得不優先處理的議題;更重要的是重視醫療勞動人權的惡劣情況,從根本改善水質,而非僅加入新魚來作髒水測試。

然而,「一例一休」是醫療正常化的陣痛期,也是台灣醫改契機,要改善目前亂象,有幾個可行的建議:醫院宜儘速落實勞資會議對等協商,釐清勞資爭議;補強學校教育與在職教育的勞動權益法規研習,勞資雙方的勞動意識皆須喚醒;更關鍵的,健保法過於陳腐,必須加入人權觀念徹底翻新,才是正本清源之道。

(作者為醫師,管理學、法律、勞動關係碩士。)

     

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醫師納入勞基法──給醫病的啟示

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