【投書】蔡依倫:重建醫病互信,才能真正落實分級醫療

2016/12/07

photo credit: Shutterstock

近來由於醫護過勞、急診壅塞與醫療暴力事件頻傳,推動分級醫療又重新成為醫界關心的議題。許多醫師都認為只要像美國一樣落實家庭醫師制度,在基層做好把關工作,病患就不會動輒湧入大醫院的門急診,醫學中心的醫師可以專心教學與研究、診治困難度較高的病患,自然也可以解決醫護過勞和醫療資源浪費的問題。這樣的做法能將病患分流,由下往上的結構十分穩固,應該是一個理想的醫療制度,也是健保20年前開辦時的初衷。

▋病患湧向大醫院是制度使然

但是由於種種因素,我國從未落實健保法第43條:「保險對象應自行負擔門診或急診費用之20%,居家照護醫療費用之5%。但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其30%、40%及百分之50%。」。民眾到醫學中心掛急診只需負擔650元,之後的醫療費用幾乎全由健保支付,由於付出的費用與獲得的醫療照護不成比例,民眾自然會選擇對自己最經濟的方式來處理醫療問題,就是前往大醫院就診。

如果不想等的話,掛急診更快更方便,民眾也只要多付200、300元的掛號費而已。此外,由於醫院的評鑑等級越高,健保的給付越多,導致大醫院也加開門診跟基層診所搶看輕症病患。有供給也有需求,台灣的病患會逐漸湧向大醫院,其實是設計不良的制度使然。

▋推動分級醫療要做好配套措施

那麼,是不是只要改變給付制度就能順利推動家醫制度與分級醫療呢?台灣診所的數目近年來已一路攀升到2萬多家,理論上已有足夠的基層人力可以推動家庭醫師制度,但是台灣的診所大多缺乏檢驗和檢查的設備,除了感冒、醫美和穩定的慢性病之外,只要病患需要做進一步的檢查,例如照x光、抽血或做胃鏡,都需要轉介到大醫院去處理,換句話說,基層診所根本就沒有留住病人的能力和條件。

反觀美國的家庭醫師可以說是整個醫療體系的主角,他們本身大多有次專科的專長,如果懷疑自己的病患消化道出血,他們可以將病患帶到社區醫院租用場地與設備,自己幫病患做胃鏡檢查。如果病患住院,也是他們自己每天去醫院巡房直到病人出院,可以說從頭到尾都是由家庭醫師來提供照護。由此可見美國病人與家庭醫師的關係十分密切。台灣不但缺乏這樣的制度背景,醫療糾紛盛行也讓診所醫師不願承擔任何風險,只要一有風吹草動就趕快將病患轉到大醫院。醫師內心對醫療糾紛的深沉恐懼,恐怕不是提高健保給付就能解決的問題。

由於制度的限制,診所醫師雖然大多是醫學中心訓練有成的專科醫師,可是一旦出去開業就空無用武之地,只能看診開藥。只要是稍微複雜一點的醫療狀況,民眾對診所沒信心,醫師也怕惹上醫療糾紛,不用說雙方的共識就是轉到大醫院。大醫院要轉出病患也遭遇同樣的問題,因為缺乏信心,民眾就算病況已經穩定也拒絕下轉到小醫院或診所。在這樣的情況下,就算推動轉診制度也將流於形式,恐怕很難期望民眾改變就醫習慣,診所醫師做到確實分級,甚至發揮「守門員」的重要功能。

▋重建醫病互信也要從制度開始

醫師因為害怕醫糾或過勞而選擇開業,許多訓練精良的醫師人力轉向基層卻無法發揮更大的功能。不良的制度使得民眾湧向大醫院就醫,過多的工作量導致大醫院裡的醫護過勞、醫療錯誤和醫療糾紛頻傳,又使得更多醫師選擇離開醫院。如果想要成功推動家醫制度或分級醫療,就必須要先打破這個惡性循環,也就是「病人往醫院跑,醫師往診所跑」的資源錯置。

調整健保給付或許是必要的措施,但是重建醫病之間的信任關係才是根本的解決之道。要讓民眾接受家庭醫師制度,就要讓基層醫師有更多的資源與空間為病患提供醫療服務,逐漸建立民眾的信心,例如衛福部計畫「開放醫院」的做法,或者是提高診所醫師假日看診的健保給付,都是正確的方向。

相對地,要重建醫師對病患的信任,就要提供他們一個安心的工作環境,可以專心照顧病患,而不是隨時擔心會因為工作量過多犯下不必要的錯誤而導致醫療糾紛;甚至即使自己沒有犯錯,也會因為病患濫訟而捲入曠日費時的醫療訴訟,或是要付出不合理的賠償金額。不管是國家的司法制度或醫院的醫糾處理制度,都應該在這個方面提供醫師更多的保護與支持。

世上沒有任何一個制度是完美的,美國的醫療有優點也有缺點,台灣也是。若能借鏡別人的優點來改進我們的缺點,透過各界更多的討論與對話,逐漸形塑出一個有品質、可負擔、不浪費、不過勞的醫療體系,那麼台灣獨樹一幟的健保制度才能永續經營,繼續許諾台灣人民不再「因病而窮」的美好願望。

(作者現為台大健康政策與管理研究所博士生、童綜合醫院急診專科主治醫師、台灣急診醫學會醫師福祉促進小組副召集人)

     

延伸閱讀:

分級醫療,是時候砍掉重練了!

全民健保開辦20年後的醫病關係

醫療糾紛的結如何解?

為這篇獨立評論按讚→  

本欄位提供網路意見交流平台,專欄反映作者意見,不代表本社立場。

「獨立評論@天下」提醒您: 

1.發言時彼此尊重,若涉及個人隱私、人身攻擊、族群歧視等狀況,本站將移除留言。

2.轉載文圖請註明出處;一文多貼將隱藏資訊;廣告垃圾留言一律移除。

3.本留言板所有言論不代表天下雜誌立場。