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勞基法的精神是「工時制」,醫師的專業是「責任制」,醫病關係是「信賴關係」,醫療特性有「連續性」,這四者密切交互相關。當責任要求過重、並堅持醫療不可中斷,醫師就容易工時過長、過勞,會影響醫品與病安,反而傷害醫療專業與醫病關係。

柯P就講過好幾次,勞基法不能用在服務業,醫師開刀一半就跑掉;其實外科醫師很多都像他,十幾小時的刀都自己一人主刀。我也有遇過醫師主刀開一半,直接躺在開刀房地板,流動護理幫他量血壓,一量不得了,180,含一顆Adalat降壓,再爬起來開;還有人一天排十幾檯刀,早上開到晚上,累了趴在開刀房小盹。這是台灣要的醫療奇蹟嗎?

▋工時問題,可訂落日條款過渡

勞基法的保障,主要可區分為兩類:「工時」與「非工時」。雖然「工時」最有可能以第84-1條的「議定工時」來入法,但仍有月288或周72小時的關卡。甚至某立委與勞團喊出「廢第84-1條奴工條款」,勞動部竟同意研議,並想藉此阻擋醫師以「議定工時」入法。試問,若第84-1條是奴工條款,那醫師連第84-1條也得不到,是否比奴工還不堪?法不強人所難,若第84-1條將廢,那麼從朝野共識形成到完成修法、產業轉型調適完畢、正式實施……,恐怕也不是3-5年的事。醫師現在以第84-1條入法,剛好可訂3-5年的落日條款,逐年改善工時,最後全體職業退出,第84-1條走入歷史。若醫師入法錯失這1-2年的時機,下一個時點就要3年之後了,夜長夢多,恐怕遙遙無期。

因為工時下降遇瓶頸,衛福部長也提出「工時」與其他保障脫鉤處理的想法,讓「非工時」的保障以《醫療法》準用《勞基法》相關規定,尚有可行性。醫事司提過在《醫療法》或《健保法》增訂人力專章;勞動部也提出仿《船員法》,可在《醫師法》增加工時規定。這些以其他法規來保障勞動的方式,可在過渡時期使用,至少以法律規定醫師工時。也可授權以《醫療法施行細則》訂定勞動規定,以免後來醫師回歸適用《勞基法》後,又要重修《醫療法》。一旦醫療法規有勞動規定,未來勞檢權歸屬勞動部或衛福部?衛福部可否球員兼裁判?衛福部有沒有勞檢的人力與能力?問題將接踵而來。即使勞動規定放在特別法,但特別法皆不得架空《勞基法》相關規定,否則醫師勞權運動只是一場空。

▋專業自主,需以勞動權建立

有幾位醫界大老,不斷提醒醫師納入《勞基法》會傷害醫療專業自主,可是卻犯了邏輯上的謬誤,是先有台灣醫療專業自主受損,才有醫師納入勞基法議題;也有醫界前輩說,醫療專業須以病人最佳利益為核心價值,才不違反醫療倫理,這也陷入了眼界短淺的盲點,醫師過勞危害病安會危及自身健康與家庭幸福,醫師不能自保,何能保障最佳利益?犧牲絕對不是醫德,是整體社會的損失。因而國外支持醫療為爭勞動權而罷工,那才是國家社會的大利。

在健保實施的民國84年以前,醫師是標準自由業,有充分的自主性,並受社會敬重。但健保施行後,醫療量成長超過負荷,健保財務管控破壞市場調節機制,大型醫療機構興起,大部分醫師成為受雇者。這21年來,醫療環境丕變,醫糾與醫暴頻傳,醫師社會地位下滑,醫管越見強勢,醫師則淪為白領勞工,不得不為自身基本勞動人權站出來。所以,是《健保法》傷害醫療專業自主,《勞基法》保障醫師人權,可改善醫師在《健保法》下的弱勢,才有改變現在專業自主受侵蝕的契機。

▋工時、時薪,都是下一步要面對的

然而,納入勞基法後,有了最低勞動保障,醫療專業自主就不再被侵蝕嗎?恐怕也難以樂觀,甚至可能專業退化。醫師的工時限制後,搭配醫師人力增補,在健保總額下,很快會由「粥少僧不均」轉為「粥少僧多」,醫院追求成本下降,醫師薪資平庸化,醫療專業貶值。工時問題並帶出時薪問題,「時薪保障」,將成為下一個勞資團體協商的攻防焦點。

勞基法既然是工時精神,工時管理與打卡制度勢在必行,醫管將更為強勢,醫師更受管控也是必然。在工時方面,上下班刷卡計時、隨時報備離院時間,對勞資雙方皆是法律上的保障。過去自由慣了的醫師要調整適應心態,放下菁英思維,更應關心自身勞動權益,並積極參與公共事務與工會團結。

而在時薪方面,醫院基於經營管理權,只要時薪高於勞基法的基本薪,就不違法。入法後,醫療盈餘下降,勢必朝降低成本操作,醫師減薪、打卡管制與各種電子工時稽核更免不了。但是,一些過去的管理陋習,恐怕得一併檢討。例如醫院會因應健保總額的點值浮動或預留被審查核刪追扣的百分比,這部分顯然違反勞基法第22條與第26條「工資須全額直接給付且不得以任何方式預扣工資」;還有,護理管理的「彈休與正負時數」制度,也明確違反勞動社會學基本原理「勞動力不可儲存性」。

必須提醒,健保即使「加錢」,只要醫院治理方面無法可監督,就會像過去的護理,雖有專案補助款20億,基層護理人員卻領不到,因為健保特約對象只有醫療機構,導致錢只能進醫院,卻無法規範分配下來的薪資。目前薪資採抽成績效制,若每件由抽10%降為5%,既不違法,也無法可管。在美國,保險可以跟醫師簽約,醫師直接拿醫師診療費;台灣如要改善,除非健保也與醫師簽約。不過這個可能性較小,台灣醫師也無工會來簽團體協約,可能必須要修《醫療法》或《財團法人法》來改善醫院治理了。

▋Hospitalist可以改善人力缺口嗎?

由於醫師過勞事件頻傳,自102年起衛福部頒布「住院醫師勞動權益保障參考指引」之後,住院醫師工時過長有明顯改善,五大科由平均週90至100下降為週80左右,但值班人力更形短絀。於是自104年開始,衛福部推出了駐院專責主治醫師(Hospitalist)制度,已有近20餘家醫院參與試辦計畫,計畫目的之一就是要改善值班現況。

Hospitalist的初步成果發表,確有成效,但致命傷在成本,所有拿專案補助試辦的醫院,皆虧損倒貼,能否持續尚屬未知。以目前健保給付住院費用水準,根本不足以支撐專責主治醫師的輪班制度。試辦計畫一旦結束,補助停止,若不改進住院給付,Hospitalist制度可能如曇花一現般的夭折。以美國為例,給付雖高,多年來hospitalist部門都還是賠錢,只是他們可以用計劃來補貼醫師的薪水。衛福部如有意將朝專科化規畫,可納入健保。

不過從醫院的角度來講,把這些現有的床位挪一部份出來做hospitalist,其實不論如何都是賠本。因為把這些床位拿去做開刀跟做心導管是更賺錢的,如果你是醫院管理,要不要考慮病床效益?

其他的可行人力配套措施:增加醫學系學生或公費醫學生已經起步,數年後才能進入人力市場,但是當增加的短期住院醫師過渡到長期專科醫師後,將製造新的問題。增加醫師助理(PA,Physician Asistant)協助醫療業務與實施開放醫院制度,增加人力運用效率,皆待立法,緩不濟急。直接引進外國醫師人力,必須先修醫師法,目前只能以開放國內醫學院至海外招生與放寬波蘭醫學生考照來偷跑,也非正辦。所以仍以NP與Hospitalist制度雙軌併行,較為即時可行,能針對最關鍵的值班工時立即改善。但是無論如何補人,若不優先調整醫師工作條件、檢討健保總額制度,醫師職級別、醫院別、專科別、城鄉別缺人的四大差異,將無望改善。

▋那些對醫師納入勞基法的憂慮

由於醫療本質的特殊性,醫療法規為緊急醫療設立許多規定,比如《醫療法》第60條及《醫師法》第21條,皆規定緊急醫療遇有延長工時,醫師及院所不得拒絕病人。所以《勞基法》工時的僵固性,確實導致各界討論18年,而仍未解決醫師被排除於勞基法的難題。然而健保施行21年來,不斷加強財務管控措施,導致醫師勞動條件惡化,近四年有近40位醫師過勞殘或過勞死,難道醫師沒有人權?其實,《健保法》總額的僵固性,才是醫師血汗過勞的根源。

只要主管機關一日不能補足醫師人力,現有的醫師就必須繼續被血汗下去?補足了醫師人力,若總額還是僵固,所有的醫師不就更血汗?非得要再有醫師倒下,主管機關才願積極處理醫師過勞問題?為何不可以立刻公告入法、先行保障醫師勞動權益,再來改善醫師勞動條件? 

許多醫管前輩或醫師管理者,一面說對醫師納入勞基法樂觀其成,另一方面卻憂心忡忡提出反面意見,不正自證所言是面對改善的反動修辭?

當年社會由威權專制,進入民主開放時,不也有人警告會社會動盪嗎?如果社會有紛擾,要怪罪太民主?還是民主化不足?難道回去專制好嗎?其實,民主品質在於人民素質,亞里士多德說「社會動盪的根源是社會不平等」;如果,納入勞基法會傷害專業自主,那麼會計師、教師、律師等專業皆納入了,當初這些行業大老也跳出來說專業自主會淪喪,如今呢?醫師不能是憲法上平等的國民嗎?

也有醫界大老說,若說醫院剝削醫師恐怕是個誤會。我認為這說法是個誤導,醫院掌握健保給付的分配權還能支配受雇醫師,就算非故意剝削,也是制度剝削的打手,況且有從中營利者,如果這不是剝削,那就是天真了。

又有學長說,勞基法會使醫師喪失職業差異化的機會;他可能馴化過深,忘了我們身處的健保制度就是朝向憲法公醫制。專業自主是武俠小說的神話,他還想創造武林階級嗎?

還有人提出,醫師會受勞檢宰制,這是必然的結果,但是對勞動法的概念卻是錯誤的。其實,勞基法並非衡平法律,他本來存在的立法目的就是刻意調整先天勞資不平等,而且是要求政方介入。所以,勞基法原本就是保障勞工的平權武器,若是法律效果不彰,讓資方把勞檢壓力轉嫁勞方,那只有兩種原因,一是政府怠惰,另一則是勞方不會行使集體勞動三權。醫師剛好是兩者皆中:衛福部在推拖,醫師既沒有團結工會、也沒有協商權、更不會抗爭;醫師會受勞檢宰制,反而更凸顯醫界的勞權教育不能等,唯一的解方,就是壯大醫師工會。

▋重視人權,才能有更好的醫療品質

歐盟的醫療體制僵化,長期下來,讓醫療人員失去熱忱,變成一種公務員狀態,他們尚有工會保護;台灣健保這幾年也慢慢走向類似的狀態,甚至「強迫勞動」,若健保不改革,台灣醫師納入勞基法後很快就會步上歐盟醫療罷工後塵。

不過,當台灣醫師為血汗勞動而奮鬥時,歐盟的勞動人權已進展到另一境界,他們認為工時與休息是一體兩面,同等重要,轉而關注休息時間,可自由支配者稱之為「社交時間」(social time),而工作時間則受支配,稱為「非社交時間」(non-social time),這是勞動人權觀念的大進化。醫學品格教育首重培養人文社會關懷,社交時間的保障才是台灣醫師勞動人權的大進步。

今天,是爸爸節,我曾經是一切以專業為重的父親。如今,我期待有更好的家庭親子關係,也期待勞基法心願達成,早日撫慰日夜堅守崗位的醫師們。

(作者為醫師,管理學、法律碩士,目前就讀政大勞工所碩士班。)

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