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準衛福部長林奏延5月3日表示,希望在109年將住院醫師以及PGY醫師(畢業後一般醫學訓練醫師)納入勞基法,至於其他受僱醫師或公立醫院公職、約聘醫師是否同時納入,則需要討論、修法,還要和勞動部及立委協商。而在工時部分,目前醫院評鑑是採88工時,將以此基礎來討論。由目前醫事司規劃的8年後納入勞基法,大幅縮短至109年納入,不到4年的時間,要做的配套很多,幾乎是整個醫療的大改革。至於主治醫師是否同時納入,由於主治醫師與醫院的關係樣態很多,尚需與勞動部、財政部、銓敘部、人事總處多方協商。

▋等住院醫師升主治,再踢出勞基法嗎?

僅把住院醫師單獨先納入勞基法,是很短視的作法。當住院醫師的時間3-6年不等,但只是過渡,若主治醫師無一併納入,政府等於告訴這些住院醫師:法律只能保障你一定期限,升主治以後,你們都要自力救濟爭取權益。

就像蘇乞兒告訴康熙,天下乞丐的多少,是由皇上決定。台灣政府為什麼要培養菁英反對勢力、而突顯官員施政無能呢?一旦失去醫界信任,未來如何領導?官員的邏輯令人不解。

主治醫師納入與否,宜回歸法律,以勞雇關係存在與否為斷。只要有勞動從屬性,皆為雇傭關係。

我認為可以把發動權與舉證責任,倒置於主治醫師,因為醫院與主治醫師雙方當事人都相對有能力,根本不須官方介入過度保護。舉例言之,主治醫師可一併納入,若有發生勞動權益受損,主治醫師須先自行舉證雙方勞雇關係存在,問題就交由當事人依勞動法循司法途徑救濟,衛福部只要督導,根本無須沾惹。

主治醫師同時納入,才是合於法理,可長可久,權利讓他們自己主張行使。亦即醫師全面納入,而住院醫師與主治醫師的保障強度不同,住院醫師可推定與醫院間有勞雇關係存在,而主治醫師若要主張權利,則須舉證雙方間存在勞雇關係。如此,主治醫師類型樣態根本不是障礙,他們要自行證明勞雇關係而已,若開業醫受雇於他人,一樣適用。

政府刻意製造他人矛盾,分化伎倆,並不聰明。而且也承認主管機關同意血汗主治醫師不違法。然而違憲,又違反人權,恐埋下深遠病根。而如果WHA知道我國的醫師勞動人權惡劣,廉價健保只是血鑽石,與會邀請函發不發,可能就要三思了。

▋請連帶改革醫學教育、改革健保、教育病人

住院醫師納入勞基法產生之效應之一,專科醫學會的看法是訓練期限勢必要延長。林奏延說,住院醫師等若納入勞基法後,接受訓練的時程是不是會拉長,可能會先考慮¬盡量改變訓練方式來解決;衛福部的漂亮作法,應該是連醫學教育一併改革,引進網路時代新的思維與方法。住院醫師工時改善計畫與醫學教育改革須同步。

而醫師工時限縮,面臨人力短缺的問題,林奏延說,也會評估是否鬆綁醫學生人數、增加公費醫學生、增聘臨床醫師助理或考慮設置住院急診專科、住院病人由診療專科醫師(hospitalist),來照顧等方法解決,但這都需要醫界共識。

其實,以現況納入,立刻發生的還是錢(加班費)的問題,並非是人力問題,因為尚未有人退出此運行中的醫療體系,超過法定工時部分,必須支付加班費。那麼可同時得證,過去超時過勞,就是血汗;當然,長期加班,終將導致須休假或過勞退出,人力問題終將浮現。弔詭的是,健保服務量不會突然縮水,只單單限制住院醫師工時,多餘工時轉嫁給主治醫師及輔助替代人力,等於是他們肩頭重擔更重,更血汗壓榨而已。然而拼命往髒水裡倒魚,卻不願優先改善髒水,其理何在?

保障醫界勞動條件,必須全面為之,在複雜系統中,局部最佳解,可能是系統崩潰大災難。難道,政府真的人才斷層了?

健保才是血汗的根源。今天部長完全不提健保改革,以及須在健保法加入醫療人力專章以根本改善勞動問題,讓健保法跟上勞動人權進步,醫界恐怕無法認同。英國健保醫師罷工,將為殷鑑。

專責主治醫師照護制度(hospitalist),hospital medicine在美國已是新的醫學專科。這是醫事司長的具體政績,應繼續朝向成立專科醫學會前進,並納入健保法專章,全面擴大實施,才能制度永續。

同時,病人端的合理調控,才是節流作法。非緊急病人要等待入院、等待手術的時間可能因而延長。此時,正是教育調整民眾不良就醫習慣的契機,事有輕重緩急,醫療不是便利店消費。

另外,醫師的薪資可能因工時限制或醫院盈餘降低而減少,這點須要其他配套防範。勞基法的薪資保障很基本,故醫院會將經營的勞動人事成本轉嫁給醫師,只要高於勞基法的最低薪資,皆不違法。以衛福部管理財團法人醫院盈餘的過去經驗,醫院會大幅調薪,而非略減。但如果薪資平庸化,將來民眾只有庸醫來治,出得起香蕉,只能請猴子,這是衛福部要的嗎?

▋醫師納入勞基法,需要哪些配套?

醫師進入勞基法配套措施很多,首先搭配勞基法84-1,採責任制;適用勞動基準法84條之1,而將工時基準除外適用之要件如下:(一)經中央主管機關核定公告工作者;(二)僅得約定排除特定工時規範;(三)勞雇雙方以書面約定;(四)經當地主管機關核備;(五)不得損及勞工之健康及福祉。其約定工時部分,衛福部要先提出「受雇醫師定型化契約範本」來行政指導,不然,要等未來亂象叢生,再來重整?醫療的過程充滿變化,很難有單一標準化流程;工時規定若過於僵化,將難以實行。故範本只有基本勞動契約,細節部分須放在契約附件的「工作規則」,「工作規則」由衛生局核備。

同時,勞動部要公告醫師適用勞動法後,勞動條件協商平台為勞資會議,因為醫師尚未有合格工會為談判代表。接下來,醫院勞資會議成員的選舉必須民主化,不然淪為資派御用的「福委會」罷了。而勞資會議的真正民主化,猶待先落實勞動法教育,選出不懂勞動法的成員,將無法有效運作。

勞基法尚包括解雇條件限制,休假、職災、女性勞工權益、行使勞動三權等,故勞動權教育須在基礎紮根,政府應宣示醫學教育與在職教育進修,也會加入勞動法內容。醫院與受雇醫師間關係須重新界定,醫院法務也要革新,否則難以因應醫師族群的勞動問題。

至於國內醫院評鑑執行多年,因文書作業過多、部分資料造假等引發醫護怨言,準衛福部長林奏延今天表示,520後成立醫院評鑑改革小組,立刻執行醫院評鑑大幅簡化,希望趕上106年度評鑑,簡化後的醫院評鑑以維護病人安全及醫療品質為主,其他均列入衛生局督導考核項目。至於健保經費是否與醫院評鑑脫鉤,也要取得各界共識。

程序上,評鑑委員遴選辦法要優先民主化,公開透明可監督。作法上,評鑑條文宜及早納入勞基法的試評,不然,要如何適應四年後正式納入勞基法?健保給付與醫院評鑑繼續掛鉤,造假文化只會隨評鑑改革而升級進化。

林部長除了未提健保改革外,也未提醫療糾紛對人力的影響,等於低估人性趨吉避凶,只會持續逃離高風險科別,就算增加再多公費醫師,終將退出。他也未提及勞基法對醫院營運的影響,善意告知醫院應主動認識勞動法規、辦理員工勞動法講習,並呼籲盡速依法改善醫師勞動條件,使醫師職涯延續,弭平人力缺口,需要大家一起努力。

▋醫事改革需多方並行,不可只見片面

台灣社區醫院協會理事長謝武吉表示,所有醫師納入勞基法應該一次到位,且工時應比照一般勞工、每周40小時;醫師公會全聯會秘書長蔡明忠表示,贊同醫師納入勞基法,但希望時程加快且應趕緊推出配套措施,減少對人力的衝擊。時代已在改變,醫護權益應受重視。有些大醫院很擔心住院醫師等納入勞基法後,對人力產生衝擊,這是制度面需要改革的地方,很多大醫院收治小病,或民眾往大醫院擠,這也需要一併改革。醫改會等民間團體,對醫療體系也有許多不同聲音。

醫療改革,有很多面向,不僅官方言論偏失矛盾,醫界意見尚未內部整合,而社會團體的聲音也未被傾聽。

建議,除了成立「醫院評鑑改革小組」,還要有「醫師勞動權益規劃工作小組」,就醫師納入勞基法之期程及許多配套,作周詳的規劃,以及「健保改革小組」,全面檢討不當的財務管控措施。醫改工程浩大,政府需要取得社會的支持,醫界的共識。

推動醫界社會對話(social dialogue),也是醫事司長有遠見的政績,展現官方願跟醫界與社會大眾溝通誠意,畢竟醫療健康政策是社會保障的基石,醫療健康政策問題複雜,長官願意廣納各方意見,以醫界社會對話(social dialogue)為平台,平時多交換看法與交流聯絡,才會真正有共識。勞基法僅先納入住院醫師,恐將治絲益棼。

(作者為醫師,管理學、法律碩士,目前就讀政大勞工所碩士班。)

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