【讀者投書】余尚儒:日本給台灣的啟示:透過在宅醫療,達成社區安寧

2014/10/19

日本在宅醫療醫師最喜歡問我的問題:你們台灣居家醫師也做「看取り」 嗎?這個問題非常不容易回答。從他們的關懷可知道「看取り」是日本在宅醫療核心價值:透過在宅醫療,協助病人在家善終。 而這不正是安寧療護的原初目的嗎?筆者頓時惘然大悟,原來社區安寧要透過在宅醫療體系來達成,該怎麼說呢?必須從日本發展在宅醫療脈絡談起。

隨人口結構老化,醫療支出成長,日本自1970年代開始發展各種居家式照護服務,1980年代開始安寧療護,2000年長照保險(介護保險)導入之後,整合醫療和長照居家服務更為完備,又稱為「在宅醫療」。「在宅醫療」就是把服務送到家中,它結合醫療和長照各種專業人員、協調大醫院和基層社區診所,讓病人出院之後,可以得到適切照顧。由於在宅醫療可減少不必要住院,日本自2006年提高對「在宅醫療」保險給付之後,在宅醫療服務更為普及。

在宅醫療不只是一種醫療服務,而是一種照護體系,以病患的「家」為中心的照護體系。目前日本全國有1萬3千家在宅療養支援診療所提供社區在宅醫療服務,提供以醫師為中心,365天24小時的往診服務。而日本獨創的在宅醫療解決這個問題。在宅醫療的財源來自兩種保險,醫療保險和長照保險(介護保險),醫師訪視和部分護理訪視都是由醫療保險給付,其他的服務則由長照保險負擔。1950年代日本還有8成的人在家中往生,但是1980年之後在家中往生不到一半了,在宅醫療制度引入大大提高社區安寧的機會,以福岡二ノ坂診所為例,約7成以上的病患可以在家善終(日文:看取り),因此在宅醫療也減少許多無效醫療。

台灣居家照護始於1987年,1995年全民健保開辦之後,開始給付居家照護,包含一般居家護理以及安寧居家療。台灣社會也隨者人口老化,各種長期照護需求提高,2006年開始長照十年計畫,大多數經費用發展各種居家式照護,包含居家服務、居家護理和居家復健。

即使台灣沒有長期照護保險,但是長照十年計畫或全民健保都有給付居家式照護(home care)。熟悉居家的人都知道,台灣的居家式照護 (home care),非常片斷化,照護不連續,以及橫向聯繫不足的問題一直存在。例如,居家護理 (home nursing care)、居家服務(home social care)、居家復健 (home rehabilitation)和安寧居家療護(hospice home care),完全是各自為政,也許同一個醫療或長照體系內互通有無,但是出了門,就是各司其職。

此外,台灣居家訪視醫師的角色,相對日本在宅醫療訪問醫師,角色邊緣化。例如,一般居家護理情況,醫師只需每二到四個月,去個案家中訪視個案一次,又不能提供藥物治療,甚至造成家屬不便,負擔增加,訪視前必須要報備主管機關,無法應付緊急往診,訪視缺乏彈性。當訪視頻率太低,訪視醫師也不固定,也減少建立醫病關係,和主動預防性服務的機會。

日本在宅醫療有兩大特色。第一,整合醫療服務和長照服務。第二,實現連續性的照護到臨終。這兩點,剛好是台灣目前最為欠缺的,發展台灣版的在宅醫療,實在刻不容緩。現階段,台灣居家照護和日本在宅醫療有幾點差異,筆者親自走訪,整理如下表:

台灣居家照護 日本在宅醫療 差異點

差異點

日本

台灣

說明

訪視時間

日本在宅醫療醫師可以同時看門診又去家訪,也有定期訪問時間。
日本家訪分為兩種,給付也有差異,分為定期訪問和往診(緊急狀態)。目前,定期訪問給付固定一天8350円,往診則隨時間和內容有各種差異

 

台灣門診或家訪,同一時段醫師只能做一件事情,而且還需要事先報備衛生主管機關,對醫師還說毫無彈性。
台灣居家型態沒有定期和往診差異只有內容差異,因為醫師出診時間受到限制,嚴格來說,沒有往診(緊急狀態)。

 

許多日本醫師開始做在宅醫療一開始都是利用門診空檔或中午休息時間家訪,隨者病人越來越多,增加在宅訪視時間減少門診時間。

訪視內容

在宅醫療體系提供所有可能讓個案在家接受各種照護到個案在家善終為止

在宅醫療同時與其他專業居家復建居家護理、居家照顧。甚至與呼吸器、透析、到宅沐浴等專業互相協力。

 

觀察參訪團在個案家中有看到一本聯絡簿,上面有各職種專業人員會紀錄(日文)和簽名

一般居家和安寧居家雙軌制

1.一般居家接受醫院出院病人或是門診病人的轉介。無法提供護理訪視和換管路以外的照護,例如安排住院,打抗生素等

2.安寧居家屬於安寧連續性照護一環。和安寧門診住院連動。

 

名詞補充

1.     居家復建(在宅リハビリ):理學療法士

2.     居家護理(在宅看護):訪問看護士

3.     居家照顧(在宅介護) ヘルパー, 英文Helper; 通過國家考試的稱為 介護福祉士)

收案條件

醫師專業決定,沒有量表或分數限制

不區分癌症與非癌症個案,不少個案為失智症患者

不需要簽署不施行心肺復甦術DNR

一般居家實務上通常要有三管(胃管 尿管 氣切管)才會收置

安寧居家:必須要有末期診斷,和簽署不施行心肺復甦術DNR,兩者為必要條件

二坂醫師認為量表沒有意義個案狀況會變化,即使量表分數一樣的2位個案,家屬支持度經濟狀況甚至認知差距都不同,不能依賴量表,長期照顧個案的醫師最清楚。

24小時服務窗口

日本以醫師本身為窗口
日本人接受24小時電話諮詢,醫師本人為窗口。

觀察】醫師出差出國也要接電話指揮在宅醫療團隊去處理

台灣以居家護士為窗口再向醫師報告目前為止沒有醫師直接接受居家病人電話(除安寧居家有24小時諮詢之外上班時間居家護士接電話夜間是安寧病房接電話)

 

提供藥物

日本醫師或護士家訪原則上不必帶藥(注射劑和耗材需要帶過去) 
藥物由社區藥局提供 可以藥師送到家中
日本管制藥品在家中有保險箱存放,口服藥物和貼片可由社區藥局提供。

台灣居家訪視雙軌

一般居家不能帶藥家屬必須到醫院拿藥

安寧居家可以帶藥內容各家醫院有差異。從內服藥針劑和耗材

管制藥品只在大醫院提供

管制藥品只在大醫院提供,也限制了台灣診所發展社區安寧的機會

連續性

日本各職種之間有聯繫 各單位和家屬也很清楚哪些人提供哪些服務 

 

台灣的各種各樣居家服務破裂的 彼此之間沒有聯繫

日本健保卡後面有寫個案目前接受哪些 診所醫院、居家護理長照單位提供服務 (病患家中還有非正式的聯絡簿)

健保卡(保險卡)

日本在宅醫療不需要在場刷

健保卡(只有第一次接受服務要使用)  

台灣原則上每次到案家都要連線電腦在場刷健保卡

台灣相對日本不信任醫護人員

數位科技

日本醫師訪視時候用 word記事本 錄音筆等記錄病歷 交給打字員填入電子病歷系統電子病歷主要目的是申請保險給付。團隊之間聯繫是透過E-mail群組。
觀察】鹿兒島中野診所善用資訊科技平時經由Email記錄病患病歷給團隊之間成員掌握病況無論死診或病患入院介紹信(病摘)也是從E-mail中搜尋需要資料然後Mail給事務員整理印出
觀察日本醫師透過網路ICT,可以在計程車上完成病人入院介紹信(轉診單)

台灣醫護人員,往往花很多時間在記載電子病歷為了評鑑和申請健保給付

實際執行,台日各家醫院,有若干差異

服務提供者

基層診所為主地區醫院也有

大型醫院、獨立居家護理所

 

如果說,社區安寧 (community hospice) 被理解為讓末期病人可以在家善終,或是提供安寧服務資源來自社區。安寧療護服務的來源和分配的不均,一直是問題,最近,健保局開放乙類安寧居家,便希望基層診所也能加入安寧居家療護行伍,可惜,未見有利配套措施。事實上,目前台灣安寧療護資源集中在大型醫院(安寧緩和病房、安寧共同照護),而安寧居家(home hospice care)服務,也是來自大型醫院提供的情況沒有改變,社區安寧的推展始終原地打轉。

鹿兒島中野一司醫師認為,在宅醫療下病人習慣醫師和各種專業到宅提供服務,末期時候,希望能夠在家往生,是再自然不過的事情了。透過在宅醫療連續性照護到最後,引導病人在家善終(看取り)得做法,值得社區安寧 (community hospice) 。例如福岡二ノ坂在宅醫療支援診所,病人在家善終達到七成,可說是社區安寧得典範。換句話說,當台灣基層社區診所的居家式照護 (community-based home care)資源趨近於零,連帶的也使社區安寧在台灣推動十分困難。

從日本的經驗我們發現,建立在宅醫療體系,才是長遠的做法。與其要全民健保增加一項,乙類安寧居家療護給付,希望基層診所參與,政府不如思考,如何建立台版在宅醫療體系,如此一來,社區安寧自然水到渠成,才能真正達到「老有所終、末有所安」。(作者為嘉義市社區醫療發展協會理事長,家庭醫學科和安寧緩和專科醫師,目前為社區診所基層醫師,每週一日,配合大型醫院安寧病房的安寧居家工作。目前積極推動台灣版在宅醫療,希望創造連續性照護模式。)

【延伸閱讀】

專訪九州 日本在宅醫療第一人 二ノ坂保喜醫師 (福岡) | PeoPo 公民新聞

專訪九州 在宅哲學醫 中野一司 醫師 (鹿兒島) | PeoPo 公民新聞

「在宅醫療」服務的推動者

photo credit:SuperFantastic  (CC BY 2.0)

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