周恬弘:醫療是「服務業」嗎?

2017/02/15

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最近新任衛生福利部陳時中部長在接受媒體採訪時,講出「醫療是服務業」,受到部分醫界人士的批評。陳部長在2月8日部長交接典禮時特別說明,他之所以認為醫療是服務業,是根據醫師誓詞的第一句「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務」;而且依照行政院主計總處編制的「行業標準分類」,即有一大類為「醫療保健及社會工作服務業」。

陳時中部長強調,他能理解醫界部分團體感到專業長期被壓榨而不滿,因此對服務業一詞有所反感,但現今行業多元,大家都是用自己的專業來為社會「服務」,職業無貴賤。

這項爭執的原因在於不同人對同一個名詞,很可能有截然不同的感受與理解。陳部長與批評者心目中所認知的「服務業」並非同一件事,陳部長如果能夠多了解這些醫界團體的想法與顧慮,採取比較平衡的表述與政策,應該能夠產生更好的施政成效。

其實藉由這個議題受到關注,不妨視為一個讓政府、醫界與社會大眾一起討論與凝聚醫療價值觀定位的好機會。

▋為何醫療是服務業?

首先,陳部長所講的並沒有錯,從經濟學的觀點看,醫療照護屬於廣泛的服務業領域。人類有三大經濟活動領域,第一領域是原物料生產(如礦業或農牧業),第二領域是製造生產(如汽車、電腦、衣服製造),第三領域即是服務提供。在已開發國家中,服務領域的經濟活動所占比例高達7成,已遠遠高過第一和第二領域。醫療照護既不是原物料生產,也不是製造生產活動,歸屬服務領域應無疑義。

從國際與國內的職業分類來看,醫療照護多被歸類在「人民健康與社會工作活動」(Human Health and Social Work Activities)大項,是服務業中重要的一環。除醫療保健專業之外,法律、會計、教育等專業也是歸在服務業範疇中。

以醫療活動最密集的醫院為例,國內最早的醫院是由外籍宣教師所創辦的教會醫院,許多教會醫院都以「為弱小的病患服務,就是服事主耶穌」作為核心使命,強調服務的神聖性,也定位教會醫院的宗旨在於透過醫療照護服務,去傳揚上帝的愛。

國內第一間公立醫院、國家級醫療重鎮台大醫院,則以「教學、研究、服務」為其三大任務。國內規模最大的民營醫院體系長庚醫院也類似,將其核心任務定位於「服務、教學和研究」。由此來看,服務在醫療機構與醫護人員的工作中絕對處於最核心的地位,因此說醫療是服務業應該不為過。

▋醫界抗拒「服務業」的心聲

但是,就我所了解,不少醫界人士對醫療被定位為「服務業」的反彈,不是因為覺得醫療比其他行業高貴,主要的疑慮在於有些就醫民眾將自己視為「醫療消費者」,把醫療照護當成廉價商品;把醫護人員當成飯店的房務人員或餐館的服務生,呼之即來,揮之即去。有些「醫療消費者」就醫時,以「顧客至上」的服務業心態,要求醫師開藥、檢查,並須依其時間進行診療,若不照其意思,則投訴、提告,甚至言語或肢體暴力相向。這種錯誤的服務業顧客觀念,扭曲了醫療真正的價值。

有些醫療經營者,也將醫療照護當成純商品或消費品,以獲取最大利潤的心態去經營醫療事業,不當干預臨床決策,要求醫療人員去迎合病家的要求,以增加收入和「維持良好的醫病關係」。這些不當的服務業營利手法,侵蝕了醫療的專業,並誘發民眾錯誤的就醫期待和行為。

主管醫療保健業務和財政的衛生福利部與健保署,長期將保障民眾的就醫權益視為重要政績,以替執政者爭取選民的支持。衛福部在未提供足夠資源與經費去涵蓋必要成本的情況下,一再要求醫療院所提供更好更多的服務,並承擔不成比例的財務風險,成就台灣舉世聞名「俗擱大碗」且民眾滿意度極高的醫療服務。歷任衛福部長多承認全民健保的成果是建立在苛待醫療照護提供者的基礎上,不過都未能將此結構問題做根本的改善。

▋為何醫療不是一般的「服務業」?

嚴格來說,醫療照護不能與一般的商業服務等同看待,而是有特殊使命與價值的服務活動。因為醫療服務的對象是病痛軟弱的人和生命,必須有更真誠的服務心志。這也是為什麼社會大眾普遍不希望醫療服務太過商業化,並期待醫療服務能夠視病猶親、有愛心與慈善關懷的精神。國際上著名的醫療品質學者Avedis Donabedian教授就在人生的最後階段說出:「我相信(醫療)品質的奧秘就是愛心,去熱愛我們的專業,關愛別人以及敬愛上帝。」

既然社會期望醫療服務不要商業化,那麼民眾也應該同樣不要用一般商品買賣或服務交易的心態去看待醫療,以致帶著「顧客至上」、「討價還價」、「賺到」、「還本」的目的去就醫,而是用尊重、信任的態度去對待醫護人員,並珍惜醫療資源的可貴。

醫療不是一般買賣的商品或服務,否則就不需要由政府透過政策去保障民眾的就醫機會,更不需要政府介入去監督醫療品質與審核醫療人員的專業資格。如果醫療是一般的服務業,便應該放由市場(供需法則)去決定醫療的價格與活動,可是事實上,國內醫療受到政府嚴格的規範。我國憲法基本國策章節提到「國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」,以穩固社會安全。憲法增修條文第10條中也強調「國家應重視醫療保健等社會福利工作」,可見醫療保健在我國憲法中有濃厚的社會福利與公共利益色彩,並非一般的商品或服務。

雖然如此,衛福部對醫療的定位一直是模糊、矛盾的。一方面對醫療院所的醫務加以層層規範監督,一方面又視醫療為一般的商品或服務,要促進醫療提供者之間的「良性競爭」,以滿足民眾的就醫需求[1],卻沒有實質有效可讓民眾節制醫療浪費的誘因與制度。此外,衛福部長久以來並未積極對民眾進行正確的宣導,讓民眾對自身所要負擔的責任產生正確體認。

另一個衛生主管單位對醫療定位不明的例子,是幾年前衛生署想在國內發展國際醫療,藉由台灣「物美價廉」的醫療吸引國際病人前來台灣就醫,引發各界爭論:「到底醫療是營利的服務產業,還是照顧民眾健康福祉的服務志業?」

▋錯誤的社會理解,使醫療人員背上不必要的壓力

我認為醫療不可被當成一般的服務業,最重要的原因是醫療存在極大的不確定性。因為醫療本身就有一定的風險,其結果常常不是醫療人員或服務所能預期的。同樣的醫療服務,能治癒某位病人,但不保證能夠對另一位產生同樣的效果。而且醫療的方法本身也有相當程度的危險性,像藥物本身就具有毒性;若不看其善意,手術和許多檢查都已經構成傷害行為(針扎、切割、輻射等),但為了診斷和治病而成為必要措施。這和一般服務業所提供的服務本質上有非常大的不同。

一般的服務業少有如此大的不確定性,如果用對一般服務業交易預期結果去要求醫療服務,無異要求醫療人員扮演神的角色,對他們是非常不公平,也是不可能的。但目前社會上普遍有這樣過度要求的氛圍。國內曾經有一件肩難產醫療糾紛事件,法官引用「消費者保護法」的無過失責任,要求醫院在醫師醫療行為無過失的情況下,仍負擔損害賠償責任。

另一個例子是醫療糾紛民事求償案件的舉證責任倒置,原本該由原告(提告的病患)負舉證責任,但法官將醫療服務視為「債務的履行」,反要求醫師負舉證責任(證明醫療過程無過失來自保)[2]

此外,我國的訴訟制度誘導絕大多數醫療糾紛的原告採用「先刑後民」的訴訟策略;提出刑事告訴後,還有國家的檢察官協助調查,收集資料,難怪醫療糾紛的訴訟與日俱增。司法體系未考量醫療的特殊性,強人所難的審理方式一次又一次地將臨床醫師推入更不敢自主地進行臨床判斷處置,反而激起更多防禦性醫療與無效醫療的惡性循環境地,因此所付出的代價最終還是由病人與社會共同承擔。

有時,出於善意的救人行為,因為結果不盡人意,便遭到指控為過失傷害或致人於死,叫醫療人員情何以堪!正是因為這些錯誤的社會理解所加諸醫療工作的痛苦與壓力,才讓部分醫界人士對「醫療是服務業」有如此強烈的反感。

▋服務是過程,不是目的

在這種社會氛圍中,衛福部長其實沒有必要反覆強調醫療是服務業,使得一般民眾將扭曲的「服務業心態」更深地套用在就醫上面;而是應站在客觀的立場,去做平衡公正的施政。真心期望衛福部一方面營造真正能夠讓醫療人員發揮專業的制度與環境,提供妥適的醫療服務給病人,並促進病方對醫方的尊重以及醫方對病方的盡心;另一方面也要去杜絕和規範不當的就醫與醫療行為,強化民眾個人的健康責任,以及珍惜使用醫療資源的動機。

醫療照護確實是一個大產業,佔國家一成左右的GDP產值,提供許多的就業機會。作為一個產業,國際上公認醫療屬服務產業。不過醫療內涵更重要的,是攸關生命福祉的公益志業(即醫師誓詞的第一句話),透過良好的服務,達到造就民眾健康、生命的幸福。

對醫療來說,服務只是手段和過程,社會大眾的生命安穩與幸福才是終極目的。要達到此一理想的境界,政府需要不偏不倚地扮演對醫病雙方的促進與監督機制,讓醫療超越服務業,成為改變人類的志業。

     

[1] 目前全民健保實施的總額預算計度,就是分別管控牙醫、中醫、診所和醫院的分區經費額度,然後讓該區域內的診所或醫院彼此競爭病人的支付措施。

[2] 法官以「民法」第227條不完全給付之規定,就債務不履行責任之部分,債務人(即被告醫師)本即應就其不可歸責事由之存在,負舉證責任;另一方面,在程序法上,則以「民事訴訟法」第277條民國89年新增但書之規定:「依其情形顯失公平者」而轉換舉證責任,當原告病患主張被告醫師依侵權行為關係應負損害賠償責任時,應由被告就其「無故意或過失」之事實,負舉證責任,始符合公平原則。詳見許振東,〈從舉證責任的倒置看醫療糾紛的問題〉,《台灣醫界》,2002, Vol.45, No.6。

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