周恬弘:別讓過度醫療延長痛苦──安樂死、安寧照護與自然衰老

2016/12/20

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▋「安樂死」的呼聲

前籃球國手、教練和著名的體育主播傅達仁先生最近上書蔡英文總統,陳情希望政府能夠通過安樂死法案,以減免老病所帶來的痛苦,以及對家人和社會造成的負擔。他的陳情全文如下:

一、安樂死資深媒體人傅達仁特為全民請命,仿效歐美先進國家,通過「安樂死」法案,以因應高齡社會配套長照政策所造成國家資源之浪費,及老人及其家人之痛苦。

二、達仁現年84歲,奉獻台灣一甲子,曾是籃球國手,代表台灣榮獲亞運銀牌,並任國家教練;榮獲廣播和電視金鐘獎,轉播少棒、青少棒,青棒「三冠王」;直到現在,主播7屆奧運,大小比賽萬餘場,留下難忘的台灣光榮的聲音。現已年老多病,懇請總統恩准,達仁以身為例,做「安樂死」合法之首例。

根據新聞報導,傅達仁先生今年起遭遇一連串病痛,開了6次刀,進出醫院10多次,將胃切除一半,又將膽囊摘除,導致消化功能降低,4個月內體重從74公斤暴瘦到62公斤,使得身高180公分的他無法負荷。加上大腸也檢查出息肉,可能是惡性腫瘤,還有攝護腺腫大,卻因太瘦不適合進行手術。

他難過地表示:「病了之後,坐也不是,躺也不是,站也不是,前後依靠自己跟健保資源花了大概上百萬元,而且都是找名醫診治,不過膽管阻塞無法開刀,因為不斷發燒,只能裝支架,還有不斷打消炎藥、抗生素,每天都感覺很痛苦。」

然而他這麼做不僅是因為自己遭受病痛的折磨而已,也有感於現在台灣超過75歲的植物人,以及無法自理生活的老年病患,其實非常多,連累自己也連累家人,耗費極大的社會資源。因此他希望總統為社會整體的福祉,能推動自願「安樂死」法案的制定。

安樂死對台灣來說並非新議題,33年前植物人王曉民的父母應該是國內陳情制定安樂死法案的首例。王曉民是中山女高的管樂隊指揮,在1963年17歲時遭計程車撞上,腦部重創,成為植物人。家人長期細心照顧她達47年,用盡家產,王母和王父分別於1996年和1999年過世,王曉民也在2010年過世。

根據維基百科的記載,「1983年,當時呈現植物人狀態已20年之久的王曉民,肺部萎縮,呼吸困難,肺部萎縮後,頻頻抽痰,氣管已紅腫,必須抬高右臂,卻又因此造成右臂骨折。王母擔心自己死後王曉民無人照護,因此向立法院請願,要求速訂安樂死法律,使她的女兒王曉民能解脫殘酷的病痛折磨。此事在立法院引發激烈辯論。由於多數委員反對,且學者對於日後可能的安樂死濫用存有疑慮,因此未獲結論」。

我很敬佩傅達仁先生有勇氣再將「安樂死」的議題提出來,讓社會大眾一起思考。儘管「安樂死」直接涉及生命,是非常沉重、高爭議的議題,勢必引發「pro-life」(捍衛生命權)和「pro-choice」(主張個人自決選擇權)的激烈討論。不過從許多先進國家正高度關注此議題,甚至有多個國家已經通過安樂死法案[1]來看,這是這個時代台灣社會無可迴避的嚴肅問題。

本文無意深入討論安樂死的倫理思辯[2]以及立法的合適與否,而是想從我們的社會實況和醫病倫理了解安樂死的需求,並盼望在此理解下提出目前可行的構想。

▋安樂死需求湧現的社會根源

即使我們對安樂死有不同的見解與立場,但對於提出希望自願安樂死的人,都應該給予理解和尊重。沒有一個普通人會無緣無故想要早一點離開人世,之所以會產生安樂死的想法和需求,必定有其背景和考量。每一個安樂死的期待背後,都有一則痛苦的真實故事。

我們不免會想到一個問題:為什麼現代社會有愈來愈多要求安樂死的聲浪,希望透過人為或藥物的協助提早結束生命?

這裡或許可以用一個概念來看這個問題。首先,「生命的支持系統」代表維持一個人生命的所有條件集合,大致又可分為生理和心理的兩個次系統。生理方面包括健康、衛生、食物、醫藥等;心理的次系統包括家庭、朋友、理想實踐、工作等。

大致來說,以前的社會裡,生理的生命支持系統條件較差,導致人的平均壽命較短,但心理的支持則較強,尤其來自家庭與社區的力量,強化了人面對惡劣環境的能力和對病痛的忍受程度。

現代社會的情況正好相反,支持生命的生理條件比以前強,心理次系統卻逐漸崩解而減弱支持生命的功能。所以雖然人的壽命普遍愈長,卻愈有機會陷入殘疾,若遇到病痛的折磨,便很容易喪失活下去的意願,這是安樂死之所以被愈來愈多現代人所需要的重要原因。

在生命支持系統的變遷中,最值得注意的一個現象是醫院取代了以往家庭在人的生老病死過程中所扮演的角色。生命倫理學者湯瑪士馬(Thomasma)曾就醫院和家庭對一個人逝世的過程所產生的不同意義作了很詳細的討論[3]。他說以前的人在家裡過世之前,家人和臨終者都可以清楚地意識到即將發生的事,家人可以聚集與臨終者做最後的聚會、聽其遺言。今天則是絕大多數的人死在醫院裡,不太能夠經歷到這種最後團聚的自由,臨終變成一件非常無法意識的現象。

現代人對醫院有著非常矛盾的情結,一方面制度化、機能導向、冷冰冰的醫院令病人視為畏途,可是另一方面他們又不能不走進去尋求醫療。也許就是這種困境,使得一些年老、重病或長期殘疾的人乾脆放棄病痛的生命,尋求用體制外的途徑結束生命。

▋過度醫療是「安樂死」背後看不見的推手

現代醫療中的過度治療或無效醫療又讓情形更加惡化。雖然醫療的進步對健康做出許多不凡的貢獻,挽救了許多的生命,延長了人類的壽命,但是也帶來了許多的副作用,包括過度干預生命的進程、增加殘疾的機會[4],使得衰老和死亡不再是自然的一環,不僅對病人和家屬造成難以承受的折磨,也大幅加重了整個社會的負擔。

緩和醫療運動的先驅戴安‧邁爾(Diane Meier)醫師曾如此說:「過去懸壺濟世所奉行的基本原則──解除病患的痛苦,不讓病患受到傷害──已經被徹底顛覆了。」「在未經討論之下,延長生命的義務已成為行醫的首要道德原則,無視於治療所帶來的痛苦、低落的生活品質抑或是高昂的醫療成本。」[5]

加護病房是現代醫療最具代表性的一環,也被視為重症病人最後希望所在。然而澳洲第一位獲得加護醫學專業資格、也是臨床加護醫學教科書的作者肯.修曼醫師(Ken Hillman)告訴我們,加護病房原來是用在病情反覆不定時,短暫期間內設法維持病人的生命,幫助其度過危險期。理論上病人待在加護病房的平均時間,應該只有幾天而已,可是現在加護病房裡住幾個禮拜、甚至幾個月的病人卻相當常見。加護病房變成為了維持生命而維持生命,不管這療法有沒有效;甚至在許多病例中,加護醫療已經變成無目標地維持生命,完全不考慮最後的結果。[6]

追根究柢,問題在於現代社會與醫療有一股想要對抗疾病、衰老和死亡的強烈慾望和企圖,卻忘了衰老、疾病和死亡其實是自然的過程,如果我們透過人為的技術刻意去阻擋和扭轉這個過程,所帶來的代價是非常高的。過度的醫療在延長生命的同時,更是增加許多不必要、甚至是無法忍受的痛苦。

哈佛大學教授、著名作家、也是外科醫師的葛文德(Atul Gawande)在其探討老化、臨終與醫療照護的書中,說到:「不論因年老或疾病使人體與心智衰退,為了讓這樣的人日子過得好些,我們應該抑制治療的衝動,不要動不動就想要利用醫學手段去干預、修補和控制。」[7]

葛文德醫師說研究發現,得到重病的人,不只是希望活得久一點而已,他們更希望的是避免痛苦、加強與親友的關係、頭腦清楚、別成為別人的負擔,以及希望此生圓滿,可以走得無憾。

▋讓生死相安的新醫療照護出路

如果我們不希望安樂死的呼求越來越多,那就要改造出一個知道醫療的極限、尊重生命品質、尊嚴和圓滿的醫療照護模式。安寧照護或緩和醫療便是一個更為理想的社會與醫療出路,它們在照顧病情不可逆的重症病人時,關注與協助強化生命品質,而非生命的長度,因此採取較自然、緩解性的療護,而非侵入式的強勢措施,讓病人在盡可能沒有痛苦的情況下,掌握人生的最後時間,完成心願,安然告別。

國內目前有許多醫院提供住院的安寧照護服務,不過我認為居家安寧照護是更人性化的作法。台灣的居家安寧照護剛在起步,政府可以鼓勵醫療院所成立居家安寧照護團隊,並建立某種緊急回應與到宅服務機制。當病人在家病情惡化時,讓不想接受侵入式救治和維生設施的病人家屬,能夠呼叫緩和安寧照護的機動醫護小組到家中安慰驚慌失措的家屬,撫平臨終病患的疼痛。否則依照目前機制,病人家屬只能呼叫119緊急救護車,將病人送到急診室,很可能又是在一陣慌亂中,導致病人接受侵入式的急救,徒增不必要的痛苦和遺憾。

此外,每個人或許需要思考和討論,當人到達80歲,若有重大的病痛,是否還要接受高科技的侵入性治療?或是應該著重於症狀的控制與照顧,以維持其生活品質為目標,而非以增長壽命長度為主要考量?我們可以用順應自然的方式主導自己的生命,而不是盲目地被科技或醫療所主導。

基督教聖經詩篇90篇上也提到:「我們一生的年日是70歲,若是強壯可到80歲;但其中所矜誇的不過是勞苦愁煩,轉眼成空,我們便如飛而去。」我不是主張要透過法律強制去設定醫療的年齡限制,而是希望每個人藉由深思與討論,擬出自己的醫療與生命處理原則與及早規畫,讓周遭的人清楚,自主掌握自己的醫療與照顧方式,而不是被別人或醫療以違背自己意願的方式對待和折磨。社會與法律也應該更大程度的尊重個人與病家自主的價值抉擇。這些做法都不需要安樂死立法就可以做,而且比安樂死更符合倫理與法律。

▋一個安然走向死亡的故事

最後,我想說一位自己景仰的長輩黃茂卿牙醫師的故事,他的生命理念與實踐給我許多啟示。

黃茂卿醫師生於1922年,年輕時前往日本學習牙醫,在京都取得齒科醫學士後返回台南市行醫直至退休。行醫之餘他熱心教會服事和推廣橄欖球運動,在台南頗受各界敬重。退休之後,黃醫師與夫人於1980年代尾端遷居花蓮玉里觀音山,與在觀音山教會(現改名為加蜜山教會)擔任牧師的兒子一家同住,並照顧因病癱瘓的么兒。

這時他也開始關注老人議題以及長期照顧。他大量收集與閱讀有關老人與長期照顧的日文書籍,並收看日本NHK電視台的相關節目。他有一個心願是在玉里觀音山附近建立一座老人自助互助照顧社區,他相信年長者可以共同打造理想的退休社區,獨立且尊嚴地生活,必要時藉由互助彼此照顧,不必依賴別人。

他在觀音山教會組織及帶領老人團契,此外,也提倡綠色投資的理念,並在玉里赤科山腰買地,親手規劃及種樹,讓自己保持勞動,維持體能和健康,並為子孫進行「綠色儲蓄」。

黃醫師一直保持相當硬朗的身體,堅持自我照顧健康,甚少就醫,甚至是有意識地不依賴醫療。在他86歲過世前3個月食慾漸漸變差,體力快速衰弱,才由家人給予較多的照顧,並留在家中。他在2008年7月辭世2週前舉行人生盡程感恩禮拜,過世後將骨灰灑入太平洋,僅留一小部分埋在後花園的大樹下,上用幾顆小石頭排列成十字架。可以說走得非常灑脫,超越一般人面對生死的傳統格局。

我相信,這種坦然面對衰老與重大病痛,尊重生命自然進程,善用支持性的醫療照護,不過度或刻意依賴侵入式的醫療科技措施,是回應「安樂死症候群」的社會最佳的解方。

     

[1] 根據維基百科,荷蘭、比利時、盧森堡、瑞士、加拿大、哥倫比亞、德國、澳洲,和美國部分州已通過某種形式的安樂死法案。

[2] 有關安樂死的倫理討論,可以參考:孫效智,1996年12月,安樂死的倫理反省,《國立臺灣大學文史哲學報》,第45期,頁85-113。

[3] Thomasma, D.C. 1990. Human Life in the Balance. Westminster/John Knox Press, Louisville, Kentucky. Pp.170-172.

[4] 1977年有一位學者Gruenberg指出現代社會人口壽命延長的部分,絕大多數的時間卻是被殘疾所佔據,因而有所謂的「疾病擴張」(The expansion of morbidity)現象。請參考Gruenberg EM. The failure of success. Milbank Memorial Fund Quarterly: Health and Society 1977; 55:3-24.

[5] 凱蒂.巴特勒(Katy Butler)著,王以勒譯,《偽善的醫療》,麥田出版社,2014。頁93。

[6] 肯.修曼(Ken Hillman)著,陳志民譯,2011年,《加護病房裡的選擇題:一個30年資深醫師的真實告白》,三采文化。

[7] 葛文德(Atul Gawande)著,廖月娟譯,2015年,《凝視死亡:一位外科醫師對衰老與死亡的思索》,天下文化出版。

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