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新政府上台後,各種勞動權益議題紛紛浮上檯面,其中與醫界和病患息息相關的「受僱醫師納入(或適用)勞動基準法(勞基法)」繼續受到高度關切,甚至討論的力道比以往來得更加強烈,推動時程也愈加明確。

新任衛生福利部林奏延部長原本規劃的政策時程,是在109年先將住院醫師納入勞基法,但在醫師勞動團體、立法院各黨團的壓力下,改對外宣示將於109年1月1日全面將受僱醫師(含住院醫師和受僱的主治醫師)納入勞基法。為此衛福部已延攬各界專家、團體代表組成「醫師勞動權益保障推動小組」,研議各項配套措施,務求同時保障醫師勞動及民眾接受健康服務之權益。[1]

但是在立法院,提案的時代力量立院黨團主張,在今年底就讓受僱醫師適用勞基法,工時和人力的問題再逐步處理。國民黨立院黨團主張在一年半以後(107年1月)將受僱醫師納入勞基法,但考量到限制醫師工時的衝擊,必須有嚴格配套才能實施。親民黨立院黨團也是基於同樣的考量,希望做好配套,主張再慢一年在107年底實施。相對於在野黨的時程主張,民進黨團態度顯得比較模糊,一直未將實施時程講死。

不過整個看起來,目前立院各黨團已逐步有共識,讓住院和專科醫師皆納入勞基法,以使受僱醫師獲得勞動契約、工資、退休與職災補償等相關工作保障;但因為現行勞基法的工時規定對醫師尚難以適用──主要是規範醫師工時的影響層面太大──必須審慎設計醫師工時配套,而且所牽動的全國醫師人力補充也需要多年的時間養成。除此之外,109年之前受僱醫師有條件納入勞基法差不多已成定局。

▋醫師獲得勞動保障,遲來的正義

對此,筆者一則以喜,一則以憂。首先,讓人高興的是醫師勞動權益團體爭取多年的訴求終於看到比較明確、可期待的結果,雖然受僱醫師可能最慢還要三年半以後才能開始受到勞基法的保障。

醫師排除適用勞基法,確實發生了一些遺憾的事件,包括醫師過勞死或因工作傷殘,卻得不到職業災害的補償,以及醫師工時過長引發對病人安全的潛在與實際風險。蔡秀男醫師為此寫了一篇專文〈醫師救人,誰來救醫師?過勞死頻傳,催生台灣醫療勞動人權〉,讓我們對醫師的勞動處境有更多的了解與同情,並且對保障醫師勞動權的重要性有更深的認識。

不過,在相關的政策議題討論中,有些論點將醫師工作過勞的原因部分歸咎醫療資方(醫療院所經營者)對受僱醫師的剝削;以及因為醫院資方不想給付加班費給醫師,才多方阻撓醫師適用勞基法。我認為這是誤會。國內現行醫師的臨床工作模式是醫界長久傳統的產物,已行之多年,每家醫院的做法都大致遵循各專科的醫療特性,讓醫師或各科自主安排臨床診療工作。其次,各家醫院的醫師報酬條件與工作制度等資訊,在醫界也是互相流通且不難取得的,每位醫師只要取得相關的專科證照,都很容易找到或開設最適合自己期望的醫療院所,發揮其醫療專長。因此醫院經營者要剝削醫師員工幾乎是不可能的。

今天國內醫師勞動人權所面臨的困境,應該不是勞資的衝突,而是整體國家醫療制度和社會價值的演變所導致的。筆者在另一篇文章曾提到:「這波醫師納入勞基法的主張或許也是年輕一代醫師不滿專業自主權與社會地位的逐漸喪失、醫病關係緊張而出現的一種訴求。……以往醫師所處的醫療環境和醫病關係正在快速改變,社會主義思維的全民健保為管控支出,高度干預醫師的診療行為,並將醫療財務風險大幅移轉給醫師和醫院承擔。」

長期研究及觀察全民健保體制下的醫療與勞動法律議題的成功大學法律研究所蔡維音教授,早在2002年就以非常完整的論點,看到問題的癥結,並預見如此的趨勢,為受僱醫師的勞動權提出有力的法律見解與基礎:

在現今組織化醫療的趨勢下,個別醫師漸漸成為龐大醫療體系下一個專司其職的小單位,被納入醫療服務經營者之組織中。惟醫師對自身身為勞動者之認知與權利意識似乎卻相當淡薄,舉例而言,醫師對於其被排除在勞動基準法之工時、休假之保護規定之外,並未見太大的反應。但是相對地醫師作為醫療行為實施的主體,卻負擔有相當沈重之民事、刑事與行政責任,再加上全民健康保險體制對醫療資源的主宰,以及透過各類費用核銷之監控,對醫療生態之影響不可謂之不鉅,醫師在醫療行為上之自主性可預見地會愈見限縮,但其所負之責任卻不減反增。醫界內對此早有不平之鳴,但由於醫療行為涉及病患之人身安全重大法益,在法益權衡上也不可能率爾減輕醫師方之注意義務,因而可能導致在個案中難以兼顧病患與醫師權益之兩難狀況。依作者之見,目前許多醫師之工作環境與條件明顯過苛,工作時間過長的情況屢見不鮮,尤以大醫院為烈。而醫師負擔過重導致醫療品質低落,醫療過失之發生機率提高,此不利卻是由病患與醫師承受,作為獲利者之醫院、診所經營者卻可置身事外,這是極不合理的現象。醫師若能更加重視自身之權利,致力於本身工作條件之改善,爭取適當的工作配置與休息時間,當可維護醫療品質的水準,也減少許多醫療過失之發生。如此,我國醫師方能在高水準的工作環境下,提供與其高度注意義務與照顧責任相符合之醫療服務。

因此,當全民健保由於管控醫療支出,進而逐步限縮醫師臨床裁量權,政府行政介入或干預醫界和醫療作業日漸深入,民眾醫療消費權日益高漲,社會卻持續要求醫師負擔更多的法律與行政責任時,受僱醫師納入勞基法應該是遲來的正義。這是讓我們欣慰的地方。

▋被削弱的醫療自主權

然而,這也是讓人憂心的地方。以法律保障醫師的勞動權益,會不會同時侵蝕醫師專業最寶貴的自主權?

依筆者的觀察,每一次與醫師或醫療有關的新法律實施,都是對醫療自主權的再一次削弱。醫師法規範了醫師的考照、加入醫師公會、執業時的種種義務和收費的規定,以及違反時的懲戒;醫療法明定的多項醫療業務規定,也間接透過醫療機構,要求醫師和相關醫事人員配合遵行;全民健保法和相關行政規範則更明顯,不僅案件給付的條件會直接影響醫師所採取的臨床處置方式,而且可以對醫師的診療處置進行審查、核刪費用,成為國內每位醫師醫療決策和行為背後那隻看不見的手。

甚至,一些重大的醫療糾紛案件的判例,如肩難產適用消保法的無過失責任,要求醫院在醫師醫療行為無過失的情況下,仍負擔損害賠償責任。另一個例子是醫療業務傷害案件的舉證責任倒置,要求醫師負舉證責任(證明醫療過程無過失)。這些判例都一次又一次地將臨床醫師推入更不敢自主地進行臨床判斷處置,反而執行更多防禦性醫療的惡性循環境地。

醫者或醫師最古老且典型的專業人士,而一個專業的構成要素中,「執業的自主性」是不可或缺的。專業人士若喪失了執業的自主性,這個專業大概就名存實亡了。

自主性的重要程度對醫師專業來說則更為凸顯,就筆者個人的經驗,在接觸過的專業人士之中,醫師的自主性表達是最明顯的,大多數的醫師都很有主見,也相當排斥工作受到外界的干預;並且通常只服從醫療表現卓越的醫師前輩的領導。「世界醫師會醫學倫理守則」也清楚揭櫫醫學的核心價值包括同理心(compassion)、能力(competence)與自主(autonomy),其中「自主」就包含醫師治療病患時高度的臨床自主性,以及醫師對病人自決的尊重。

▋什麼是醫師自主權?

醫師之所以如此強調其執業的自主性,主要原因在於醫師對其病人負有深重的責任,醫師必須以病人的臨床需要為主要考量,由於每個病人的病情有其特殊性,且病情變化隱藏高度的不確定性,醫師對於每位病人各個階段的病情診療都必須保持獨立判斷的權利,以謀求最適當的結果。

有學者指出執業自主權(autonomy in practice)主要表現在三方面:(1)執業判斷的自主權──包括審視客戶需求、各種行動的可能結果、選擇最好的行動、中間技術步驟的選擇;(2)自主控制執業相關環境;(3)管制專業措施的自主 [2]。對醫療專業來說,執業自主權涵蓋了醫師臨床的診療裁量,安排自己的工作方式、時間、設備和場所,以及由醫師專業社群自主管理規範醫師行為和醫療業務的權利(醫師專業自律)。

醫師是一個高度專業化的職務,由於醫療的專精化,導致非醫療專業的人很難瞭解醫療的內容。因此醫療專科本身的資格、證照、教育訓練等,都必須由醫師團體或專科學會自行訂定標準及審核。以美國為例,美國醫學院甚至必須接受美國醫師公會(American Medical Association, AMA)的評鑑,住院醫師訓練課程也是由AMA審核與評鑑,各專科醫師執業證照的發放與資格標準的訂定則由各州的專科醫學會管轄,這些團體都是由醫師在主導。這種情況在其他行業或專業是很少見的。

社會委由醫師團體來主導醫師資格、證照、教育訓練等標準的訂定與決策,主要原因是尊重醫師社群擁有別人所沒有的知識,能夠去設定從事醫療工作的醫師最基本的條件,以保障醫界的水準,保障社會大眾獲得一定程度的醫療照護品質。這也是一種代理人的關係,也就是社會授權給醫師,並委託他們做這些事來保護公共的利益。

▋當勞基法挑戰醫師自主

當受僱醫師的執業方式開始受到勞基法工時的規範之後,醫師專業的自主性勢必再次面臨執法者的強勢挑戰。目前勞基法中極端制式、沒有彈性的工時模式,若套用到非常需要彈性應變的醫療臨床作業,第一個忍受不了的人應該就是醫師。台北市長柯文哲醫師日前表示「勞基法最大問題,是本來適用於製造業,拿到服務業就出問題,媒體跟醫療業實施勞基法很困難,表示制度本身需要修正。」他舉例:「難道醫生開刀到一半就下班嗎?台北做器官移植,要先到屏東拿器官,怎麼在8小時內換完?」

製造業生產的是產品,製程大致都已經被設計好、規格化或流程化,都在人為的控制之內,而且生產線可以依照設定的時間啟動或關閉。可是醫療完全不同,面對的是活生生的病人,病情中有相當程度的不確定性,醫師只能預期,但無法掌控;當病人來到醫院,需要醫師診治時,醫師無法告訴病人:「對不起,我的工時已到,請等到下一個工時再說。」

設想當受僱醫師受到勞基法的工時規範後,醫師超過工時的違規事件應該會層出不窮。例如外科醫師在開刀前,預估的手術時間是一個經驗平均值,整個手術室每天一連串的案件排程也是依此預估時間暫作安排。然而每個案件真正耗用的手術時間必須視當時的實際狀況而定,時有手術超過預期時間的情況發生,因此之後的手術會比原先的排定的時間晚開始,難免會造成後面案件執刀醫師的等待,而拉長其上班時間,一段期間累積下來,便超過工時上限。

到目前為止,國內的醫師可能沒有太多機會與勞動檢查單位接觸。就我的了解,勞動檢查人員到醫療機構查核,基本上不考慮醫療照護的專業屬性或工作特性,完全用和工廠一樣的條文和尺度,鉅細靡遺追查缺失。只要出動,在他們的努力下,幾乎沒有一家醫療院所可以全身而退,差別只在於缺失多或少而已。這是許多醫院的人力資源和職業安全部門主管的共同經驗,也是為什麼許多醫院經營者擔憂當醫師納入勞基法之後,類似的麻煩會愈多,而要處理這些問題,勢必要有更多的醫師人力,才能滿足勞檢單位的要求。但在現行的健保給付和醫療收入之下,醫院要如何承擔這多出來的醫師人力成本?這更是國內主導和掌控整個醫療服務體系的衛福部所必須思考的核心問題。

受僱醫師適用勞基法之後,醫師上下班也要強制打卡,即使自己簽切結書不想打卡也不行,這是勞基法的要求,完全沒有個人自主意願的決定空間。而且,可以想見,未來醫師在上班時間內也不能隨意離開工作場所,任何動向都要向雇主報告。

醫師們千萬不要以為勞動檢查單位查核的對象是機構,不是員工,因此可以躲過勞檢單位的干預。其實在勞動查檢之下,機構為了避免受罰或被要求改善,必須設定更多的內部行政規範,要求員工配合。到頭來,員工最終會發現自己的出勤和工作上的自由度逐漸縮減,同樣淪為勞檢體制的宰制對象。

▋如何既保障、又自由?

組織學中有一個「體制理論」(Institutional Theory),認為每一個組織都會受到由三種壓力所構成的體制環境影響,而逐漸喪失個別的特色,趨於同化。這三種壓力來源包括:(1)模仿的壓力,如社會輿論、價值觀、習俗、流行等,造成組織之間彼此的模仿;(2)專業規範的壓力,如某行業的傳統、作業標準、評鑑、專業倫理守則對專業組織或人士的約束;(3)法令強制的壓力,如法律、政府行政命令等對組織或機構的要求。

這三種壓力之中,法令的壓力是最直接且強制的,同化力最強,受到影響的組織或個人沒有討價還價的空間,而且對組織所造成的影響通常不會因為處於不同領域而有差異。而模仿的壓力是比較隱性而潛移默化的,對不同領域的組織產生的影響通常也有所差別。專業規範的壓力居於中間,而且其影響範圍僅限於某個專業領域之內,它會使該領域的專業機構趨於相同,但與其他領域的團體保持差異和特色。

在討論醫師納入勞基法的議題中,中國醫藥大學附設醫師急診部主任陳維恭醫師也有類似的憂心。他說:「將住院醫師或專科醫師納入勞基法,表面上看來好像保障了醫師的工作時間與獲得勞基法的一些保障,卻也剝奪了醫師創造職業差異化的機會。這種違背自由市場機能的操作手法,只讓人覺得這個國家越來越像是走入共產主義的社會。」

其實筆者認為,要保障受僱醫師勞動權益,改善醫師過勞的現狀,不一定要透過納入勞基法的途徑,而且採用法律的約束也不是最好的方式,因為這會嚴重損壞醫療專業的自主性。若能透過醫師社群與醫界去討論與調整專業規範和工作模式,是比較兩全其美的方法,既可達到改革,提高受僱醫師的保障,也可以確保由醫師團體和醫界來主導整個進程,兼顧理想與現實的醫療運作。

如果不可避免地必須透過納入勞基法來達成保障受僱醫師勞動權益,那麼醫師團體和醫界一定要合作,堅定主張並與政府協商,制訂出完善、具有彈性、且適用各專科臨床運作的醫療特殊工時制度,絕對不能套用現行勞基法死硬的工時條文。同時,也要規範勞檢單位在查核受僱醫師的工作時,尊重醫療專業的執業自主性與特殊性,勿過度干預個別醫師的工作模式與自主意願。

對醫療刑法與醫療實務運作有深入研究的台北大學法研所鄭逸哲教授曾說:「法律強調『安定性』,而臨床醫學重視『應變性』。」一語道出法律與醫療之間本質上的不同。這是醫師勞動團體、醫界和政府在討論受僱醫師納入勞基法議題時,必須深思的地方。如果這已經是既定的政策走向,筆者深切期盼勞基法和勞檢單位能夠尊重醫療的不確定性和應變性,讓醫師在將來能夠繼續「依人看病」,不會變成「依法看病」。

     

[1] 請參考衛生福利部新聞稿〈衛生福利部邀醫界座談,展現醫療改革決心〉。

[2] 請參考蔡甫昌、謝博生,2003年。〈醫師專業精神與醫療組織倫理〉,臺灣醫學,第7卷第4期,頁587-601。

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