楊惠君:高價鬍鬚張和高價醫者診所的差別

2017/03/26

photo credit: eiko@flickr, CC BY-SA 2.0

一碗滷肉飯和一家診所的價格,哪個令你有感?

全民健保開辦22年,醫療分級與分配一直是大問題。而醫療是一個可以「創造需求」的行業,10幾年前醫療開始興起第一波「自費風潮」,積極開發整形、醫美、健檢等原本就不在健保給付的項目;之後,健保也開放了醫材等差額給付,如人工關節、心臟支架等,在健保體系下,願意自己多花一點錢、可以使用更新一代的材料。

這兩年來,第二波大的自費門診風潮又迎面而來,大醫院開始直營自費診所,像是去年開張、斥資10億打造的長庚診所。最近,在醫界引發話題的則是由台大醫院前院長李源德領軍,率台大、榮總、三總等院長及教授級「名醫」,開設每次門診可達上萬元、號稱「勞力士級」的全自費醫者診所,而該診所服務的項目是涵蓋在原本健保即有給付之下的項目。

醫學中心院長級主導的高價自費診所,是與健保醫療的巿場區隔?還是衝擊到了醫療體系?在醫界與醫改團體的交鋒中,引發爭辯。

▋為什麼醫師開天價門診令人憂心?

大家或許可以回想一下,2012年「鬍鬚張」大碗滷肉飯從64元漲到68元被罵到臭頭、網友發起抵制,2天後老闆出來向全民道歉、調回價格。雖然去年底,部分品項的價格還是做了調整。

在台灣,對滷肉飯店家或師傅有任何的保障和培養嗎?有限定每年只能准許幾個滷肉飯師傅開業?全台滷肉飯店家的總數有上限規範嗎?師傅出師之前唸書或培訓有國家補助嗎?台灣的營養衛生或餐飲業政策,這些店家和師傅有參與制定的角色嗎?這既非特許又非獨占的純自由消費巿場訂價,竟可承受如此大的「社會監督」?

過去,在新聞還珍貴地印在紙上才算數、必須花錢買才看得到的時代,所謂主流媒體不需要靠編業合作、還大家大器走大路時,醫藥新聞諮詢往往多以「醫院級」醫師、特別是「醫學中心級」發言為主、為準;就算採訪的是開業醫師,優先順序也會依著其是否是出身大醫院、公立醫學院教授等背景去判斷是否具足以公信的專業及不會帶過度商業色彩。所以,「名醫」的定義,往往以「名醫學院」、「名醫學中心」為前提。

因為,社會信賴的是「經過社會信賴的制度及機構中培養」的醫師,在這些系統中出類拔萃者被認為是「權威」。台灣每年醫學生限定1,300人左右、每個醫學生成為專科醫師大約要培養11-12年,平均成本在數百萬元。如台大這樣始終排名首位的醫學院和醫院,每年的教育經費、國家補助及健保給付等級,都是最多、最高;不僅如此,奠下這些「權威醫師」頂級專業基礎的,還有較其他醫學院和醫院更多的國家計畫及研究經費。

這些人是台灣社會最「信賴」也最「仰賴」的一群人,國家社會必須、也應該要付出一定的成本,才能夠支撐起全台灣人民的健康促進、科學發展這條通往先進國家最基本的道路。而我們信賴與仰賴他們的原由,除個人優異的專業力外、更包括其背後「整套的資源和系統」後盾。

同時,這群最頂尖的「名醫」,其實也掌握了健保及醫療政策的發話權及相當程度的參與權,然而,那亦是全體社會交付于他們「信任度」的表現。

是以,為何曾獲得社會最高度信任及資源的台大院長及教授級名醫,選擇在退休後開設的高價自費門診足以令人關切。

▋年輕醫師面前的這個世界

健保開辦22年,當然一年問題比一年多,因為「健保制度本身」就是對「人性」的「考驗」。就醫愈便利、就愈浪費;服務愈提升、醫療人員便愈辛苦。給付愈緊縮、病人權益就愈受影響;愈容易看的輕症病人、醫療單位愈好賺到錢。台灣做得還不夠好,但放眼世界,也很難找到比台灣更理想的範本,這是根本上的問題。

儘管如此,讓健保朝向更好的發展,仍是政府不可迴避的艱困責任。但是,也必須承認,健保由開辦初期每年約2,000億大餅至今天逾6,000億,這些錢仍是進入醫療產業,在醫療機構、病床、醫師人數是限額管控之下,何以令現今年輕醫師如此「唉」鴻遍野,除了給付問題、醫師該「討錢」的對象是誰?錢進了誰的口袋裡?

健保是醫療單一買家、它給付的對象不是醫師(除了自掛負責人的開業醫)、而是特約機構的醫療院所,醫師血汗淪醫奴、但醫院「包贏」。醫師除向健保署爭取合理分配、亦該勇敢向「老闆」抗爭,透過醫界民代督促《醫療法》盡快完成修法,讓醫療人員也能進入醫院董事會、爭取合理的勞資條件,相信全民都全力支持,因為醫療人員是擔起大家生命的重責大任。

不過,台灣醫療政策也好、健保政策也好,也並非政府部門的官員自己關起門來決定的,醫學中心的院長、各專科醫學會的理事長……,都直接「參與」及「制定」了這些政策的走向,比起年輕醫師、也更是足以具有與醫療機構經營者對話的實力。

而今,過往認為醫療不該商業化、不應淪服務業的院長級、大老級者,也是過往掌控了絕大多數的媒體話語權、政策參與權者,如今選擇了走向極端高價的自費門診,而這些高價醫療的部分,還並非純粹只提升個人感受的醫美或預防性的高價健檢,而是攸關生命健康的基本照護,以他們仍有的「影響力」告訴年輕後輩:醫者,只需照顧金字塔頂端人民生命健康,即足矣。

▋我們難道不該對頂級醫者「有感」?

每年1,300個醫學生,多少年來,已湧向低風險、高自費的「五官科」和醫美,現在,又要湧向自費診所嗎?如果說醫美的興起已衝擊了內、外、婦、兒基本科的人力,長年處在「四大皆空」的窘境;那麼,自費門診的興起,會不會影響健保醫療人力呢?

社會沒有付給鬍鬚張任何成本,都緊盯著它有沒有調漲。那麼由整體國家社會付出成本、培養出的最頂級「醫者」,若都去提供高貴服務,大家該不該「有感」?

健保22年,如今看來亂象仍多。但全民健保對社會的提升是整體而全面的,過往貧苦「無醫」者,得以消除就醫障礙、保障最基本的生命權;而因為病人「可以被醫」、也讓醫療人員「有人可醫」,提升了醫療從業者的經驗、磨練及研究。譬如,30年前早產兒,每天10,000元的保溫箱醫療費用,沒有多少人家醫治得起,多被國外人士領養,而醫療照顧早產兒的能力也有限;如今,台灣對1,500公克極低體重早產兒的救治率、已趕美追日。譬如,過往海洋性貧血的孩子,要靠輸血維生,孩子能養到多大、家長花的鈔票就疊得有他的身高那麼高,而今這些孩子就醫門檻低了,更帶動了台灣醫界骨髓和臍帶血移植的能力。

22年前,台灣若沒有硬著頭皮走上開辦全民健保這條路,今日肯定更落後。這期間台灣經歷多少次金融風暴、經濟不景氣,一旦貧病交集者眾、社會必更動盪,社會不安定,每個層級與行業都不可能獨好。

無論哪個行業,賺錢當然不該是罪過、但理想更不應該是。生命無價、不能要醫療服務也無價,但醫療若太高價,整體社會或將要付出更大的代價。

     

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